全喉切除术与喉部分切除术治疗喉癌的效果比较

张 敏 王永良辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院耳鼻喉科，辽宁阜新 123000

全喉切除术与喉部分切除术治疗喉癌的效果比较

张 敏 王永良
辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院耳鼻喉科，辽宁阜新 123000

目的观察喉癌保留喉功能手术治疗方法及临床效果。方法选择2000年5月～2008年5月辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院行声门上型喉癌保留喉功能手术患者82例的临床资料，根据不同手术方式，将患者分为喉部分切除术组（42例）和全喉切除术组（40例），术后对全部患者进行常规随访，采用Kaplan-Meier计算术后生存率、肿瘤复发率并评估喉功能恢复的情况。结果全喉切除术组患者3、5年生存率分别为75.00%、60.00%，喉部分切除术组3、5年生存率分别为83.33%、71.43%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。喉部分切除术组的拔管率（76.19%）与全喉切除术组拔管率（70.00%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；全部患者术后均能发音。喉部分切除术组3、5年肿瘤复发率分别为11.90%、16.67%，全喉切除术组3、5年肿瘤复发率分别为10.00%、15.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。喉部分切除术组患者术后并发症发生率明显低于喉部分切除术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论实施喉功能保留手术治疗喉癌患者是可行的，且能明显提高喉癌患者的生存质量。

喉癌；喉功能保留手术；肿瘤复发率；生存率

全喉切除术作为最有效的喉癌治疗方法，自1873年实施以来被临床广泛应用[1]，虽然喉全切除术成功率很高，但是由于术后不能发声讲话而终身残疾，近年由于喉部分切除术和喉功能重建术的普遍开展，可以恢复患者发声功能，但因该手术方法适应证广泛，故仍是一种治疗喉癌的常规手术[2]。在不影响生存率的前提下保留喉的结构与功能，提高患者的生存质量，是医务人员在选择合适的手术方法治疗喉癌患者首先考虑的。本研究收集辽宁阜新矿业集团有限责任公司总医院（以下简称“我院”）收治的喉癌患者临床资料，比较全喉切除术与喉部分切除术的不同治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2000年 5月～2008年 5月我院收治的82例喉癌患者的临床资料，其中男65例，女17例，年龄30～72岁，平均（52.5±13.4）岁；均为中学及以上文化程度；病程3个月～3年，平均（1.4±0.6）年。所有患者术前均经病理证实为鳞状细胞癌，术前未行放射治疗及化学治疗，根据国际抗癌联盟（UICC）分期标准[3]，Ⅰ期（T1N0）3例，Ⅱ期（T2N0）13例，Ⅲ期（T2N1、T3N0、T3N1）38例，Ⅳ期（T2N2、T3N2、T3N3、T4N0、T4N1、T4N2、T4N3）28例。根据不同手术方式，将患者分为喉部分切除术组42例和全喉切除术组40例。所有患者既往和目前均无精神疾病和意识障碍。所有患者均签署知情同意书，并且通过医院伦理委员会批准。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 喉部分切除术组 患者均行喉部分切除术：①垂直部分喉切除术：声门癌累及一侧声带，声带活动正常或者稍微受限，已侵犯同侧室带或向下侵及声门不超过5 mm，手术切除范围包括部分环状软骨弓，主要利用颈前肌皮瓣、胸骨舌骨肌修复缺损。②水平部分喉切除术：适合早期会厌癌，或累及室带和杓会厌皱襞者，切除范围包括会厌、会厌谷、会厌前间隙、会厌咽皱襞、部分舌根、双侧杓会厌皱襞、室带、喉室。③声门下切除术：声门下区定义为声带游离缘以下5 mm与环状软骨下缘之间的区域，原发于此区域的癌较少见，占喉癌的1%～4%。手术切除范围为：限于声门下区的T1和T2病变，切除后需将气管断缘与声门区断缘行对位吻合。术中切缘不能确保干净时，以快速冷冻切片病理检查结果来决定安全边界。

1.2.2 全喉切除术组 患者均行全喉切除术：气管切开，全身麻醉。平环甲膜或第1、2气管环间沿皮纹做横行或弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，正中切开带状肌，暴露舌骨、喉头及颈段气管，切断甲状腺峡部。舌骨下切断带状肌，向两侧暴露甲状软骨后缘，切断甲状软骨上角及咽缩肌，分离梨状窝，在环状软骨下缘横断气管，向上切通咽腔，将喉体完全取下。插鼻胃管，缝合咽腔。

所有病例均于手术切除术后结合放射治疗。所有患者术后均进行3年和5年的随访。

1.3 观察指标

观察两组患者术后的拔管率，根据Kaplan-Meier法计算3、5年生存率与肿瘤复发率，比较两组患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式生存率、喉功能保留及恢复情况、肿瘤复发率比较

全部患者术后均能发音。两组患者3、5年生存率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组拔管率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组3、5年肿瘤复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较

喉部分切除术组患者术后出现伤口感染1例，全喉切除术组患者术后出现伤口感染患者2例，咽瘘1例，均经保守治愈。喉部分切除术组患者术后并发症发生率明显低于喉部分切除术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤之一，长期摄取酒精和吸烟是喉癌的最主要的风险因素[4]，吸烟者比起非吸烟者的死亡率高20倍[5]。男性和年龄大于55岁的人士患喉癌的机率较大[6]。头部癌症和颈部癌症康复者患喉癌的机率比正常人高25%。其主要原因为呼吸及消化道、肺部的上皮组织长期暴露在致癌的酒精和香烟[7-8]。在这个情况下，上皮组织开始出现异常增生，使其转为恶性的机会增加。戒烟和酒可以降低上述风险。具体治疗方法取决于肿瘤的位置、类型和期数。目前临床上应用较多的喉癌治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫治疗、内分泌治疗等,可以单独或组合使用[9-10]，但手术治疗仍是目前喉癌治疗的主要治疗手段。

喉癌的手术治疗原则是在彻底切除肿瘤的基础上尽可能保存喉的功能，当肿瘤范围大，不将喉部全切除不足以切除肿瘤的话，则应做全喉切除，而同时做或以后做发音重建术。在组织胚胎学上，喉的左、右两侧独立发育，声门上、声门及声门下是来自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，声门上、声门和声门下淋巴引流各自独立，为喉的手术治疗尤其是部分切除术提供了依据[11-13]。根据癌肿部位的不同，可采用不同的术式：①支撑喉镜下切除术适用于喉原位癌或较轻的浸润性病变。目前喉激光手术和等离子手术开展逐渐推广，具有微创、出血少、肿瘤播散率低、保留发声功能良好等优点[14]。②喉部分切除术，主要根据声门癌侵犯范围选择。③声门上喉切除术适用于声门上癌。④全喉切除术适用于晚期喉癌。喉部分切除术是根据肿瘤的原发部位、扩展范围及生物学特性采用适当的手术彻底切除肿瘤，将喉的正常部分准确安全地保留下来[15-16]。有学者提出采用喉功能保留手术有4个要点：①重视局部控制；②准确评估肿瘤侵犯范围；③保护好环杓关节是保持喉功能的关键；④保留足够安全缘，保存患者呼吸、吞咽功能。

目前喉部分切除术存在的主要问题是如何提高拔管率，而术后拔管困难是提高患者的生存质量的关键因素[17-18]。究其原因主要与病变大小、切除范围、术者的操作熟练度及经验等方面有关。全喉切除术适用于较晚期的喉癌患者，因肿瘤的范围广泛，而不适合做喉部分切除术，这一类患者由于切除了整个喉部，术后丧失喉部功能，需要重建发音功能，以便使患者能够重新回到工作及社会交往：①呼吸功能。正常情况下，由于鼻腔及咽部对吸入空气有加热、加湿、除尘、灭菌的作用，气管及支气管内是没有细菌感染的。喉手术后，因颈部气管造瘘，外界空气直接进入气管，感染气管黏膜，使呼吸道分泌物增多。处理上应注意保持居室内空气温暖湿润。部分喉切除术后大部分患者除暂时用气管套管呼吸外，功能基本保留。但在戴套管呼吸的时候，也有气管与外界直接交通的问题。全喉切除术后将气管在颈部永久造口，口鼻不再呼吸，空气是由颈部造瘘口进出。消化道和呼吸道不再相通，保证了吞咽时不会呛咳，但同时也失去了发音功能。全喉手术后患者在颈部留有永久性气管造瘘口，除非经医生确认可以不必再带气管套管，否则不能自行长时间拔除气管套管，以防造瘘口的瘢痕收缩引起狭窄。无论带气管套管与否，都应注意保持造瘘口的清洁卫生，防止痰痂阻塞造瘘口，引起呼吸困难。②语言功能恢复。部分喉手术后，患者可以照常说话，只有不同程度音哑。全喉切除后的患者不能发声。③吞咽及保护功能。人在进食时，喉声门关闭，防止食物进入呼吸道。全喉手术后，呼吸和进食分离，没有进食误咽问题。只有在部分喉手术后，由于手术改变了原有的生理结构，患者要经过一段时间的练习，才能适应新环境，习惯于在新的解剖条件下进食。主要是通过每日多次、少量进食，开始时难以避免呛咳，但是通过耐心地、坚持不懈地努力和练习，绝大多数患者可以恢复正常饮食。④心理康复。这需要全社会的帮助和患者自身的努力，需要同事和家属对患者的理解和配合，需要患者能理解并积极配合医生的治疗，需要患者有战胜和克服术后不适的信心。

本研究结果显示：喉部分切除术3、5年生存率分别为 83.33%、71.43%，明显高于全喉切除术（75.00%、60.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），与相关研究[19]结果相符，证明了喉部分切除术可提高患者的生存率，这可能与喉部分切除术过程中准确评估肿瘤侵犯范围与保留足够的安全缘，使患者术后恢复呼吸、吞咽功能等因素有关。喉部分切除术组的拔管率（76.19%）与全喉切除术组拔管率（70.00%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明喉部分切除患者生存质量高于喉全切除患者，因此在彻底切除喉癌组织的同时尽量保留喉功能，对提高患者的生存质量有重要意义。本研究中喉部分切除术组3、5年肿瘤复发率分别为11.90%、16.67%，与国外学者报道喉部分切除术后肿瘤复发率在11%～19%相一致，大部分是与肿瘤切除不彻底、术式选择不当及切除范围过小有关[20-25]。表明采用全喉切除术与喉部分切除术治疗喉癌术后均有一定比例的肿瘤复发症状，应该及时采取避免措施。

综上所述，手术治疗仍是喉癌的主要治疗手段，由于手术治疗技术的不断改进和发展，手术方法的日臻完善，辅之以术前或术后放射治疗，使喉癌患者的治疗效果日趋满意，不仅大大提高了患者3、5年生存率，而且还保证了患者的生存质量。实施喉功能保留手术治疗喉癌患者是可行的，且能明显提高喉癌患者的生存质量。

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Effect comparison of total laryngectomy and partial layngectomy in the treatment of laryngeal carcinoma

ZHANG Min WANG Yongliang
Department of Ear-Nose-Throat,General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co.,LTD.,Liaoning Province,Fuxin 123000,China

ObjectiveTo explore the surgical methods of laryngeal cancer and clinical effects of larygectomty.Methods The clinical data of 82 patients with laryngeal cancer,in General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co., LTD.，from May 2000 to May 2008,were selected and divided into laryngeal function retained surgery group(42 cases) and total laryngectomy group(40 cases),according to the different operation method.All the patients were given regular follow-up,survival rates after the surgery and tumor recurrence rates and laryngeal function evaluation were calculated by Kaplan-Meier method.Results The 3 and 5 years survival rates of total laryngectomy group were 75.00%,60.00%, and the rates of laryngeal function retained surgery group were 83.33%,71.43%,the differences were statistically significant(P＜0.05).The decannulation rate of laryngeal function retained surgery group was 76.19%,and that of the total laryngectomy group was 70%,the difference was statistically significant (P＜0.05).3,5 years tumor recurrence rates of laryngeal function retained surgery group were 11.90%and 16.67%,that of the total laryngectomy group were 10%and 15%,but there was no significant difference(P＞0.05).Conclusion It is feasible that the patients with laryngeal cancer have been treated with laryngeal function retained surgery,and can significantly improve the quality of the survival of patients with laryngeal cancer.

Larynx cancer;Laryngeal function retained surgery;Tumor recurrence;Survival rate

R739.65

A

1673-7210（2015）03（c）-0118-04

2014-11-08本文编辑：苏 畅）