胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力30例临床分析

崔新征 张清勇 李月菡 吉庆春 杨鲲鹏 吉文仲 宋宣克

1）郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014 2）郑州大学国院 郑州 450000

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病，70%～90% MG 患者有胸腺异常［1］，包括胸腺增生和胸腺瘤等。胸腺瘤切除并前纵隔脂肪清扫术是治疗MG 的首选方法，有效率可达80%［2］。近年来，随着胸腔镜外科技术的发展，胸腔镜下行胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术得到了认可。本文选取30例MG 患者行胸腔镜下胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术外科治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012-01—2014-07在郑州大学第二附属医院胸外科住院治疗的MG 患者30 例，男18 例，女12例；年龄15～55岁；病程10d～3a。按照我科分型标准［3］：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲa型3例，Ⅱb型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型0例。所有患者术前均常规行胸部增强CT 检查。若合并胸腺瘤直径＞5cm 或严重侵犯重要血管、气管等组织器官的病例排除在外。术后病理诊断：胸腺瘤12例，胸腺增生15例，胸腺萎缩3例。术前根据病情服用溴吡斯的明片（180～720mg／d，6Am～9Pm，q3h），或根据病情联合服用强的松片（20～60mg／d，早晨顿服）；直到病情处于稳定期［3］，再行手术治疗。

1．2 手术方法 采用双腔气管插管全身麻醉，行左侧单肺通气，右侧45°仰卧位，经右胸入路。右侧第5肋间腋中线处做1cm 观察孔、第5肋间接近骨锁中线处做2cm 操作孔1、第3肋间近腋前线处做3cm 操作孔2，置入胸腔镜器械。采用电凝钩沿膈神经前沿0．5cm 纵行切开纵隔胸膜，显露出胸骨后间隙的胸腺右叶，钳夹持牵引胸腺右叶下极，沿心包表面以吸引器头向上做钝性游离，遇纤维条索或小血管则以超声刀切断，以卵圆钳和纱布球沿大血管表面仔细钝性剥离，可见到汇入左无名静脉或左右无名静脉交界处的胸腺静脉，以钛夹夹闭后切断。钳夹胸腺左下极向上牵拉，沿左侧纵隔胸膜表面剥离其间的疏松黏连组织，最后采用持续向下牵引和钝性分离法将胸腺上极拉出，完整切除整个胸腺（若有胸腺瘤，则包含胸腺瘤）。所有患者并行前纵隔脂肪清扫术，不易清除前纵隔脂肪时可互换腔镜和手术器械位置，以获得良好视野。手术完成后，较大的标本可通过置入储物袋后通过操作孔取出。关胸前常规留置胸腔引流管。

1．3 术后处理 30例患者术后拔出气管插管后进外科监护室观察1d，视患者病情决定是否肌注盐酸新斯的明针，术后第1天进食，术后第1天按术前剂量继续口服溴吡斯的明片或强的松片，胸腔引流量＜100mL／24h时拔出胸管后下床活动。

1．4 疗效判断标准 （1）完全稳定缓解：术后逐渐取消免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂，肌无力症状稳定缓解，在随访过程中无加重和复发；（2）药物缓解：肌无力症状较术前明显减轻，病情基本稳定，但仍需服用小剂量泼尼松或胆碱酯酶抑制剂药物；（3）部分缓解：术后免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂剂量未减少，但部分症状有所缓解；（4）：无改善：术后病情无变化或加重；（5）：死亡。

2 结果

30例患者均在电视胸腔镜下完成胸腺（瘤）切除并前纵隔脂肪清扫术，手术顺利，术后安全返回病房，手术时间1．5～2h，术中出血量50～100mL，术后留置胸腔引流管时间1～2d，术后住院时间5～12d。无死亡，无MG 危象发生。术后所有患者均继续口服溴吡斯的明或强的松（具体用法用量同术前），3个月后遵医嘱逐渐减量。所有患者随访1个月～2a，随访结果：完全稳定缓解5例，药物缓解18例，部分缓解2例，无改善5例，总有效率83．3%。

3 讨论

胸腺瘤切除并前纵隔脂肪清扫术是治疗MG 的首选治疗方法。手术路径主要包括：胸骨正中切口入路，颈部切口入路、横断胸骨第二肋间小切口入路以及胸腔镜胸腺切除术。胸骨正中切口作为经典手术入路，其手术野暴露好，操作简便容易，但该术式创伤大，切口长，影响美观，胸廓及胸骨的原来结构受到破坏，术后机体恢复慢，因此MG 患者不愿接受，尤其爱美女性。Cooper等［4］采用颈部切口入路对＜3cm 的胸腺瘤和单纯的MG 患者进行手术治疗，术中显露较差，对于较大肿瘤难以切除，纵隔脂肪更难易清除，所以争议较大。横断胸骨第二肋间小切口入路创伤小，术野暴露好，操作容易，但需横断胸骨，对胸廓稳定性有一定影响。随着胸腔镜的广泛应用以及技术的不断创新改进，与普通开胸手术相比，创伤小，恢复快，美观，因此完全胸腔镜下行胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术明显占据优势。研究显示［5］，完全胸腔镜和全胸骨劈开行胸腺扩大切除术的两种手术入路疗效基本一致。

本组患者均采用胸腔镜右胸入路完成操作，通过本操作发现：（1）对于上腔静脉及左右无名静脉的视野暴露清晰，提高了手术操作的安全性。（2）术中胸腺静脉处理是关键，分离中应重视对上腔静脉、左无名静脉、主动脉及膈神经的保护。（3）分离胸腺，必须达对侧胸膜，见到膨出的肺叶，忽视另一叶胸腺的存在，会导致术后病情无变化或加重。（4）即便手术操作过程中出现分离困难，可将胸壁切口稍作延长，也能达到和胸骨劈开切口同样效果。（5）可以将胸腺完整切除和彻底清扫前纵隔脂肪组织，创伤小，恢复快，美观，疗效明显。本组总有效率83．3%，与相关报道基本相同［6］。目前认为胸腔镜胸腺切除术适用于Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤及其他胸腺良性疾病（如胸腺囊肿、胸腺增生），Ⅱ期以上的胸腺瘤及胸腺粘连广泛的患者手术难度大，可选择性开展，对于5cm以上的巨大非侵袭性胸腺瘤，虽然手术难度大，可通过详细评估手术可行性和选择合适的手术入路后在胸腔镜下安全切除。

总之，全胸腔镜下胸腺切除并前纵隔脂肪清扫术治疗MG 具有安全性高、疗效满意、创伤小、切口小、恢复快的优点，具有重要的临床意义，值得临床推广。

［1］崔新征，张清勇，杨鲲鹏，等．横断胸骨第二肋间小切口胸腺切除治疗重症肌无力引流管位置的对比研究［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：17-18．

［2］Ismail M，Swierzy M，Rückert Rl，et al．Robotic thymectomy for myasthenia gravis［J］．Thorac Surg Clin，2014，24（2）：189-195．

［3］Cui XZ，Ji XY，Gao F，et al．Evaluation of the New Classification and Surgical Strategy for Myasthenia Gravis［J］．The American Surgeon，2012，78（12）：1 329-1 335．

［4］Cooper JD，Al-Jilaihawa AN，Pearson FG，et al．An improved technique to facilitate transcervical thymectomy for myasthenia gravis［J］．Ann Thorac Surg，1988，45（3）：242-247．

［5］Muhammad Ml．Thymectomy by video-assisted thoracoscopy versus open surgical techniques［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，22（4）：442-447．

［6］Yu L，Ma S，Wang TY，et al．Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis［J］．Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2008，46（22）：1 720-1 722．