冠脉旁路移植术后并发精神障碍临床分析

李少珂 张鹃鹃 王立成 边 涛 朱方涛

1）郑州市第七人民医院心血管外科 郑州 450000 2）郑州大学第二附属医院儿科 郑州 450014

精神障碍是冠脉旁路移植术后一组严重的并发症。自2011-05—2014-05我院共行单纯冠脉旁路移植术634例（9例死亡），96例术后出现精神障碍，发生率为15.14%。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共634例，男355例，女279例；年龄34～78岁，平均（60.5±12.9）岁，体质量42～107kg，平均（68.4±11.4）kg。以NYHA（纽约心功能分级）标准，术前心功能NYHA分级平均2.2±0.9。胸部X线片示：心胸比率0.37～0.64，平均0.47±0.05，术前LVEF 27%～60%。其中，9例死亡（2例术后大面积脑梗死死亡），余均痊愈出院。术后均入心外ICU治疗，ICU治疗时间46～188h，平均（76±18）h。术前情绪不稳定或性格内向者39例，急诊施术9例，有阳性家族精神病史9例，长期服用镇静剂史21例。

1.2 术后精神障碍发生率比较 冠脉旁路移植术后96例出现精神障碍（发病率为15.14%）。6例（6.25%）术后经颅脑CT确诊脑梗死；49例（51.04%）表现为谵妄状态，烦躁不安、兴奋、言语增多、焦虑、紧张、注意力不集中；21例（21.88%）出现抑郁状态，表现为悲观失望、精神不振、动作迟缓、言语减少、对人或事失去兴趣、多眠或失眠等；17例（17.71%）神经衰弱综合征，表现为焦虑、紧张、头晕、注意力不集中、记忆力差、失眠等；精神分裂样状态3例（3.13%），表现为听幻觉、思维散漫、情感平淡、行为怪异等。同期我院心脏外科包括冠脉旁路移植共施术4 429例，死亡73例，术后出现精神障碍337例（2例出现脑梗死，均痊愈出院），发生率为7.61%（337／4 429）。冠心病组精神障碍发生率高于总体发生率，差异有统计学意义（U＝15.41，P＜0.01）

2 讨论

本研究为在心脏手术治疗后，各种不良因素导致脑细胞出现病理生理变化和功能损害，出现意志、情感、认知以及行为等精神活动异常，常表现在动作、行为、语言、书写、表情等方面。心脏术后各个心脏中心报道发病率不同［1-2］。经治疗后大多可治愈，但仍有致残、死亡等严重结果存在，对患者及社会造成较大负担［3］。

心脏外科手术脑细胞损伤原因有体外循环，如低灌注、微栓、炎症反应、血液过度稀释、脑血管痉挛、脑水肿等。联合检测S100β和NSE是判断术后脑损伤程度的一种较好的方法。龚兴瑞等［4］发现体外循环开始后S100β、神经元特异性烯醇化酶（NSE）在手术开始后逐渐升高，体外循环后4h达到高峰，体外循环后72h基本恢复到正常。冠脉旁路移植术是心脏表面手术，尤其是不停跳下实施冠脉旁路移植术，异物颗粒如骨蜡、微小血栓等进入体循环几率小，即使是空气栓子进入体循环风险，也较常规开放下体外循环心脏手术发生概率小。其中原因，值得我们分析。

对于包括冠脉旁路移植等心脏术后精神障碍发生原因及高危因素，我们分析如下：（1）家族史：有精神病史及家族史的病人，术后发生精神意外的比例高达100%。（2）环境因素：环境因素对精神障碍的影响逐步得到重视。术后ICU内各种刺耳报警声或他人死亡或抢救的恶性刺激等诱发因素，可使病人产生焦虑、恐惧及视觉刺激感。ICU内噪声水平为50～75dB，夜间为45～55dB，噪声超过60dB，可导致病人烦躁不安，刺激病人的交感神经，使心率加快，血压升高，压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使病人感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难，昼夜睡眠节律倒转［5］。（3）个体因素：患者的文化程度、经历、宗教信仰、性格，对疼痛的耐受能力及经验，家庭经济状况等均可影响患者的心理反应，诱发精神障碍。（4）术后并发症：术后心肺功能不全等并发症可造成脑缺氧、脑水肿；术后肝肾功能不全引起的代谢废物蓄积影响脑细胞功能；电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒以及感染等，均可引起内环境紊乱，并发精神症状［6］。（5）年龄：研究发现＞60岁心脏手术后精神障碍的发生率是年轻人的4倍以上。（6）心功能：术前心功能越差，术后出现精神症状的概率越高。

本文冠状动脉旁路移植大部分均在不停跳下施术，即使体外循环下施术，均在并行循环的心脏不停跳下施术，术后精神障碍发生率高于其他心脏手术，分析原因如下：（1）由于暴露固定冠脉（尤其是钝缘支的暴露与吻合），有数分钟脑部低灌注过程，数分钟脑部低灌注过程缺血再灌注损伤较重，氧自由基释放增加。氧自由基可破坏膜的完整性，氧化酶的巯基形成二硫键，使氨基酸残基氧化，损伤蛋白质功能。此外氧自由基破坏核酸和染色体，甚至使DNA断裂，从而引起染色体畸变或细胞死亡。（2）冠脉旁路移植术于常温下进行，与心脏停跳施术比较，温度降低时，脑代谢也降低，因此，术中的脑灌注导致脑细胞受损伤。（3）温度接近正常时，非生理状态，虽然血压、氧分压、氧饱和度均在正常值范围，但是组织存在缺血缺氧。这种缺血缺氧可能与微循环紊乱，毛细血管前括约肌不能够像正常时轮流开放，而直接通路大量开放，颈静脉氧饱和度升高，微循环处于缺血缺氧。（4）冠心病患者体内不仅有冠状动脉的斑块狭窄，而且全身动脉均发生病理改变，而脑部血管并不能例外，我们在冠状动脉旁路移植术前常规行颈动脉超声检查，全部合并颈动脉狭窄。甚至1例经脑血管造影检查发现双侧大脑中动脉完全闭塞，依靠脑膜动脉侧支循环脑部供血而患者无任何脑部症状。

综上，虽然可以加强围手术其医患沟通、改善环境因素、提高手术技术，但部分因素在现阶段通过医务工作者努力也无法改变，如年龄、家族史、个体差异、全身动脉病变等。因此，为减少精神障碍并发症出现，术前脑血管意外风险评估显得尤为重要。

［1］黄壮荣，章海波，祝曙光，等.体外循环心脏手术后伴发精神障碍的影响因素［J］.广东医学，2014，10（35）：1 593-1 595.

［2］张向立，李少珂，王立成，等.体外循环心脏术后精神障碍分析［J］.中国医药科学，2012，2（10）：54-55.

［3］Phillip JT，Robert AB.Depression，anxiety，and cardiacmorbidity outcomes after coronary artety bypass surgery：a contemporary and practical review［J］.J Geriatr Cardiol，2014，9（2）：197-208.

［4］龚兴瑞，张炳东.不停跳体外循环下心内直视手术对S100β和NSE的影响［J］.广东医学，2010，31（23）：3 100-3 102.

［5］孙淑兰.监护仪给病人身心引发的伤害及护理对策［J］.护理管理杂志，2004，4（2）：34-35.

［6］李时珍，陈来芳，唐淑琴，等.体外循环术后精神障碍原因分析及预防［J］.中国自然医学杂志，2004，6（3）：183.