高血压脑出血微创钻孔引流术75例治疗体会

侯前亮

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

高血压脑出血是临床常见、多发的脑血管疾病，是指发生于脑实质血管的非创伤性自发性出血，多发生在50～60岁左右的高血压病人。通常在长期高血压或脑血管淀粉样变性的基础上出现情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病。脑出血发病前多无预感，突然发生，起病急骤，病死率和致残率均高。随着现在影像学的发展，高血压脑出血在头部CT的辅助下即可明确诊断。我院2012-06—2014-06采用微创钻孔引流术治疗高血压脑出血患者75例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例患者，男46例，女29例；年龄35～79岁，平均54.2岁。发病后经头部CT确诊为脑出血，出血量30～80mL；其中基底节区出血72例，丘脑出血破入脑室2例，皮质下区出血1例；发病至手术时间均＜6h。均有明确高血压史。临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体偏瘫、二便失禁及意识障碍。

1.2 治疗方法 根据CT片出血最大层面确定穿刺部位、方向、深度（在避开外侧裂及重要功能区的同时选择离脑表面的位置为穿刺点）。以2%利多卡因针局麻后，切开头皮约0.3cm，以直径约0.3cm的颅钻按计划定方向钻孔，刺破硬膜后，以引流管沿计划方向缓慢进入至计划深度，拔出导针，可见暗红色血性液流出，用注射器缓慢抽出血肿量的30%～50%。接袋引流。穿刺6h后用生理盐水2mL＋尿激酶4万U注入血肿腔，2次／d，直至血肿＜10mL，拔除引流管。

1.3 疗效标准 发病后3个月对患者依据日常生活（activites of daily living score，ADL）神经功能预后标准进行疗效评定。ADL 1级：完全恢复日常生活；ADL 2级：部分恢复正常生活或可以独立进行家庭生活；ADL 3级：家庭生活需要他人帮助，拄拐可行走；ADL 4级：卧床不起，但意识清醒；ADL 5级：植物生存。

2 结果

经头颅CT复查血肿明显减少至消失，患者临床症状明显好转。平均拔管时间3.6d，平均住院时间为21d，无死亡病例。经头颅CT复查血肿明显减少至消失，患者临床症状明显好转。以ADL法评估治疗结果，1级9例，2级21例，3级45例，无4级、5级病例。

3 讨论

3.1 术前 （1）手术时间：高血压脑出血血肿在出血后20～30min形成，出血在1～2h停止，6～7h血肿周围开始出现血清渗出和脑水肿，开始对周围组织造成继发性损害。有实验研究发现［1］，出血后血肿周围脑组织的血流可出现短暂的下降，其下降程度和出血量呈正相关。在出血量相同的情况下，随着时间的推移，局部脑血流量亦逐渐下降。因此早期钻孔引流清除血肿有助于改善脑局部血流，改善预后。研究证明，脑出血6h后周围脑水肿明显，现多主张在出血的超早期即6h内进行手术［2］，以减轻血肿的压迫和细胞毒性损害。（2）手术指征：基底节区，脑叶出血＞30mL、＜80mL，丘脑出血破入脑室，为本手术适应证。当出血量大，中线明显偏移，一侧或双侧瞳孔散大时，应急诊行开颅血肿清除＋去骨瓣减压术。对于多年高血压和糖尿病患者，发生脑出血时血压并不很高（＜160／100mmHg），开颅手术时再出血风险很高，在此种情况下，可行钻孔引流术。（3）手术定位：在有条件的医院，立体定向技术可提供精确穿刺点。在无立体定向条件的医院，可在测出穿刺点和穿刺方向时，能将穿刺方向延长线同对侧皮肤的交汇点也标出，为穿刺时提供一个客观的方向。（4）颅骨钻孔：颅骨钻孔的直径和引流管的直径要保持一致，这样可对板障形成有效的压迫止血，减少术后术区出血的风险，颅骨钻孔的方向和穿刺方向要一致，这样才能保证引流管方向准确。（5）血肿吸除：建议血肿吸除30%～50%，吸除过多可能造成再次出现，还有可能吸出血肿周围的脑组织，影响预后。吸出血肿时切忌使用暴力，如阻力较大，可用生理盐水反复冲洗吸出。（6）再出血：通常认为血压过高、穿刺损伤、血肿抽吸用力过大过多过快是造成再出血的主要原因［3］。密切控制血压，穿刺时避开侧裂和脑表面血管，抽吸血肿时切忌暴力操作可有效的避免再出血，本组无再出血。

3.2 术后相关 （1）尿激酶：尿激酶能有效的溶解血肿块，促进血肿排除，我们的经验是生理盐水2mL＋尿激酶4万U注入血肿腔，夹闭管道2h后开放，2次／d，至CT显示血肿引流满意。此方法对脑室内出血也适用。（2）术后血压：根据我们的经验钻孔后血压控制在＜150／100mmHg，必要时可使用镇静剂，可有效防止术后再出血。本组75例术后密切控制血压，无1例钻孔后再次出血发生。（3）术后进气：多是由于注射尿激酶时不注意所致，因此注射尿激酶时要找有经验的医师，同时要注意防止进气。（4）拔管时机：引流管留置在3d以内时可在复查头颅CT致血肿消失时拔管；引流管留置超过3d，根据复查的头颅CT血肿量＜10mL即可拔管，引流管保留时间越长，颅内感染的风险越大，我们的经验是不超过5d。（5）康复治疗：建议患侧的肢体康复治疗在48h内开始。超早期的康复治疗（48h内）：（1）可刺激神经放电，维护神经功能；（2）可减少肢体萎缩，维护关节功能；（3）可增加机体微循环，改善心肺等各脏器功能［4］。

高血压脑出血的发病率、致残率、病死率均高。研究表明，高血压脑出血在出血后20～30min形成血肿，出血在1～2h停止，6～7h后由于这种血肿占位挤压及血液分解产物对周围组织的损害，使血肿周围脑组织发生坏死、海绵样变性、组织水肿等一系列病理改变。研究表明，超早期清除血肿后，血肿周围脑组织乳酸、水含量无明显异常，神经元结构完整，细胞间轻度水肿，神经症状、脑电图迅速恢复正常。早期应用尿激酶可溶解、清除脑内血肿，并及时消除了血肿对周围脑组织的挤压而造成的脑组织水肿、软化等继发损害，使病人能迅速恢复。微创钻孔引流术操作简单、创伤小、手术时间短、疗效确切，为高血压脑出血的早期快速治疗提供一种有效的手段。

［1］Mendelow AD.Mechanisms of ischemic brain domage with intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1993，24（12）：115-117.

［2］周国平，张东坡，王飞，等.超早期微创手术治疗高血压脑出血［J］.第四军医大学学报，2004，25（14）：1 316.

［3］窦桂忠，刘福岭.微创尿激酶灌洗引流治疗脑出血31例临床观察［J］.医学创新研究，2007，5（6）：29-30.

［4］赵红军.高血压脑出血规范化外科治疗临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（12）：57-58.