慢性肾衰竭以神经精神症状发病23例误诊分析

2015-01-23黄平

中国实用神经疾病杂志 2015年5期

关键词：尿常规尿毒症肌酐

黄平

武警福建省边防医院泉州 362000

慢性肾衰竭以神经精神症状发病23例误诊分析

黄平

武警福建省边防医院泉州 362000

目的了解慢性肾衰竭（CRF）以神经精神症状发病的临床特点，误诊原因。方法对我院2002-12—2012-12收治的126例CRF中23例以神经精神症状发病患者的临床资料回顾性分析。结果本组23例首诊时全部误诊，误诊率占同期收治CRF的18.3％，分别被误诊为癫痫9例，高血压6例，吉兰-巴雷综合征和末梢神经炎、精神病各2例，眩晕症、急性脑梗死各1例，入院后完善相关医技检查（尿常规、肾功能、肾脏B超或彩超）确诊为CRF。结论 CRF的起病缓慢，早期症状多样且无特异性，易被误诊或漏诊。临床医生应提高认识，详细询问病史，及时选做尿常规、肾功能、肾脏B超或彩超，以及早期诊断。

慢性肾衰竭；神经精神；误诊；癫痫；精神病

慢性肾衰竭（CRF）的神经精神症状早期无特异性，表现各异，极易造成误诊。据报道CRF时神经精神症状发生率为50％［1］，国外文献报道本病的误诊率为20％［2］。我院2002-12—2012-12收治CRF 126例，其中23例首发症状为精神症状，就诊时分别被误诊为癫痫、精神病、末梢神经炎、脑梗死等，占18.3％。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组23例中男14例，女9例；年龄21～74岁，平均（43.6±11.7）岁。病程28d～3a，首次就诊时间为12h～2.5a。原发病有：慢性肾炎12例（52.2％），高血压肾小动脉硬化6例（26.0％），慢性肾盂肾炎2例（8.7％），糖尿病性肾病2例（8.7％），多囊肾1例（4.3％）。

1.2 临床表现头痛、头晕19例，乏力、失眠16例，手足抽搐6例，四肢末端感觉障碍4例，精神异常（表情淡漠、反应迟钝、幻视、行为异常）2例，意识障碍（嗜睡、昏迷、昼夜颠倒）9例，恶心、呕吐16例，头晕伴一侧肢体瘫痪1例，眼睑或伴脸面浮肿10例，面色晦暗12例，贫血外观15例，心慌、胸闷7例，皮肤瘙痒5例；血压156/96～172/104mmHg 13例。

1.3 辅助检查尿蛋白（+～++）13例；红细胞（+）8例；血红蛋白41～78g/L，红细胞（2.26～3.54）×1012/L；尿素28～56mmol/L 23例，肌酐458～1284μmmol/L 23例，二氧化碳结合力17～21mmol/L 13例，血糖9.8～11.3mmol/L 2例。脑电图9例，其中左半球棘-慢波2例，右半球棘-慢波1例，弥漫性棘-慢波6例。肾B超或彩超23例，其中22例示肾皮质变薄，肾实质光点增粗，体积缩小；1例示肾体积增大，肾内布满大小不等无回声区，提示多囊肾。头颅CT 7例，6例未见异常，1例见右侧颞叶深部低密度影，提示脑梗死。

1.4 诊治经过本组病例首诊就诊神经科17例，心血管内科6例；分别被误诊为癫痫9例，高血压6例，吉兰-巴雷综合征、周围神经炎、精神病各2例，眩晕症和急性脑梗死各1例。给予抗癫痫（卡马西平、苯妥英钠），抗精神病（地西泮），改善神经营养药（甲钴铵、维生素B12），和抗贫血（输血、铁剂、维生素B12），抗高血压（硝苯地平控释片）等治疗，症状无明显改善，完善相关检查发现尿常规异常，尿蛋白（+～++），红细胞（+）；血红蛋白、红细胞计数降低，肾功的尿素、肌酐升高，综合病情和医技检查肾不同程度的体积缩小，肾结构不清或皮质变薄，确诊为CRF。确诊后给予低蛋白、低盐饮食并限制钾的摄入，高血压者给予钙离子拮抗剂（硝苯地平控释片）控制血压，神经营养剂（甲钴铵、维生素B12），纠正贫血，水电解质酸碱平衡，改善肾脏血循环，血液透析等，治疗4～6周后因症状无明显改善或恶化，而放弃治疗自动出院，死亡9例（39.1％），死亡原因是急性心衰和严重贫血2例，严重心律失常3例，肺部严重感染4例，余14例（60.86％）症状改善，病情稳定后门诊继续治疗。

2 讨论

2.1 CRF神经精神症状发生机制 CRF多数起病缓慢隐匿，主要神经精神症状有：焦虑易怒、失眠、嗜睡，对周围环境和自身感觉失调，约1/3尿毒症患者在病程晚期发生惊厥，常为全身性大发作，也可有局部运动发作，昏迷是尿毒症脑病的严重表现，扑翼样震颤是诊断本病的重要体征，脑电图常出现α节律失常，低电压、多数患者以弥漫性慢波为主，少数有高振幅棘-慢波［3-4］。

尿毒症时各种中、小分子毒素如尿素、肌酐、酚类、吲哚、PTH（甲状腺激素）等一些毒素蓄积可引起尿毒症脑病乃至癫痫［5］。尿毒素潴留特别是中分子毒物，影响神经传导速度，促使神经纤维变性，发生脱髓鞘病变［6］，表现为感觉障碍，四肢深部发痒、蚁走感，有的表现为足底烧灼感。还有CRF时氧和葡萄糖利用力下降，使多种酶功能障碍，神经细胞和胶质细胞的跨膜离子交换异常［7］。另有文献报道中分子物质中β2-微球蛋白在体内蓄积与尿毒症脑病有关［8］。

2.2 误诊原因探析（1）神经精神症状掩盖了肾病本身，CRF早期症状多样、隐匿，大多数患者无水肿及尿常规异常。本组浮肿10例（43.5％），尿常规异常8例（34.8％），23例均以神经精神症状发病，尽管有贫血外观，少数尿常规异常，未能引起接诊医生的重视，对病情不能综合分析。本组1例，因双下肢麻木，感觉异常10d，下肢瘫痪1d余就诊。以吉兰-巴雷综合征收治，入院体检Bp 164/102mmHg，贫血外观，双下肢感觉减退，肌力IV级，膝反射减弱、锥体束征阴性。血常规血红蛋白58g/L，尿素28.4mmol/L，肌酐868 μmol/L，双肾彩超示肾缩小、皮质变薄、肾实质光点增粗，追问病史既往无眼睑浮肿、咽痛史，确诊CRF。另1例因头晕、恶心、呕吐发病，站立时明显，卧位闭目时减轻，以眩晕症给予镇静、扩血管治疗无效，进一步检查发现贫血面貌，尿蛋白（++），尿素30mmol/L、肌酐986μmol/L，B超示双肾缩小，皮质变薄，确诊CRF。（2）病史询问不细，特别是遗漏肾脏病史或患者否认肾脏病史，或诊断时过分强调肾脏病史，加上CRF早期症状不明显，不少患者对病史叙述不清，少数患者提供了肾脏病史，因其他症状重被医生所忽视，肾病史是诊断CRF的重要线索，肾脏病常见症状有血尿、泡沫尿和（或）蛋白尿、高血压、水肿、夜尿增多及尿量减少等，有的因症状间断缓解而被忽视［9］。本组1例，因无明显诱因突然意识丧失、昏倒在地，急诊脑CT未见异常，按缺血性脑卒中治疗无效入院，入院后5h又出现意识丧失，四肢抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫，又以癫痫给予静推安定后缓解，即做脑电图示弥漫性高振幅慢波，被诊为癫痫。完善相关检查，尿蛋白（+），尿素50.4mmol/L，肌酐1 214μmol/L，确诊CRF。追问病史得知10a前因眼睑浮肿，被误诊为急性肾炎，按CRF尿毒症期，继发性癫痫，给予血液透析3次/周，2周后尿素降至11.4mmol/L，肌酐124μmol/L，改为每周2次透析，病情稳定，癫痫未再发作。（3）对CRF的特殊表现，如癫痫样发作、肢体麻木、精神异常认识不足，警惕性不高，常被这些肾外症状迷惑，易使临床医生只做出该系统疾病的诊断［10］，未能将病史、尿改变、贫血、高血压等有诊断意义的线索综合分析，造成误诊。

2.3 诊治体会 CRF常累及全身各系统，临床表现复杂多样，多数起病缓慢隐匿，尤其是早期常以某一系统症状为突出表现是误诊、漏诊的主要原因，为减少诊断失误，临床非肾病专科医生应对CRF的临床表现有更多了解，重视不典型表现，如以神经精神症状发病，早期有乏力、失眠，其后性格改变、精神异常、周围神经病变、不宁腿综合征等［11-12］。对可疑患者及时选做肾功能、尿常规检查，对有多系统受累的患者出现非特异性尿改变，在除外其他疾病的同时应考虑到泌尿系疾病，及时以相关的检查做筛选；详细询问病史，是减少误诊的重要手段，对有神经精神症状者伴贫血、浮肿，应详细询问有无长期夜尿多、乏力、浮肿等；思路要拓宽，鉴别诊断时克服先入为主的诊断思维，不要被贫血、高血压、肢体麻木、脑电图表现所迷惑［13］，尽早作尿常规、肾功能、肾B超或彩超检查。肾衰竭晚期尿蛋白可微量，尿沉渣可基本正常，但尿的比重常固定在1.010；因此，不能以尿常规基本正常而除外慢性肾病，要重视尿比重的分析［14］，年轻时有无咽痛、浮肿史等。

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