缺血性脑血管病脑血管造影及介入治疗术后并发症的分析与处理

赵美英 王润青 刘 威 刘一强 王天玉

1）郑州大学附属郑州中心医院神经内科 郑州 450051 2）郑州大学附属郑州中心医院介入科 郑州 450051

缺血性脑血管病脑血管造影及介入治疗术后并发症的分析与处理

赵美英1）王润青1）刘 威1）刘一强2）王天玉2）

1）郑州大学附属郑州中心医院神经内科 郑州 450051 2）郑州大学附属郑州中心医院介入科 郑州 450051

目的 分析缺血性脑血管病单纯脑血管造影及介入治疗术后并发症原因与处理方法，探讨预防措施。方法2012-01—2014-09在郑州大学附属郑州中心医院神经内科完成的缺血性脑血管病全脑血管造影术316例，单纯脑血管造影156例，介入治疗160例，分析其术后并发症的发生情况及处理方法。结果 单纯全脑血管造影术后共2例出现并发症，发生率为1.3％，分别为穿刺部位皮下血肿和迷走神经反射各1例；介入治疗组术后出现并发症7例，发生率为4.4％，分别是腹膜后血肿1例，脑血管痉挛1例，缺血性卒中4例（其中包括眼动脉栓塞1例），皮质盲1例。结论 在规范操作的基础上，单纯全脑血管造影术是安全的，并发症较低，但缺血性脑血管病的介入治疗，一定要严格掌握适应证，避免严重并发症的发生。

缺血性脑血管病；脑血管造影；介入治疗；并发症

近年来，虽然血管彩超、CT血管成像（CTA）及磁共振血管成像（MRA）等无创性脑血管检查技术不断进步，但目前还是无法做到和脑血管造影一样全面、清晰、动态地评价脑血管病变的部位及程度，DSA仍然是其他检查手段所无法替代的重要方法，被认为是目前临床诊断脑血管病变的“金标准”。随着神经介入的发展，越来越多的脑血管病患者采用血管内治疗，但其属于有创性诊疗手段，存在发生并发症的风险，宣武医院的研究提示全脑血管造影围手术期并发症的发生率为1.26％［1］，我们应该重视脑血管造影及介入治疗的并发症。因此，我们建立了脑血管造影及介入治疗数据库，前瞻性纳入脑血管造影患者，现将其并发症的发生情况及处理分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）怀疑血管本身病变或寻找脑血管病的病因；（2）缺血性脑血管病有血管病变拟行血管内治疗者；（3）所有患者均术前签署知情同意书。排除标准：（1）碘过敏或造影剂过敏者；（2）对金属和造影器材过敏者；（3）有严重的岀血倾向或岀血性疾病者，血小板计数≤80× 1012/L，凝血指标异常者；（4）患有严重心肝肾功能不全者，血肌酐＞250μmol/L；（5）研究者认为不适宜脑血管造影者。前瞻性纳入2012-01—2014-09在郑州大学附属郑州中心医院神经内科完成缺血性脑血管病全脑血管造影术316例，单纯脑血管造影156例，颅外段血管介入治疗160例，其中男206例，女110例，年龄30～83岁，平均64岁，其中多发脑血管狭窄77例，脑梗死144例，短暂性脑缺血发作86例，烟雾病5例，大动脉炎2例，肌纤维发育不良1例。诊断标准均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的标准，经临床及影像学证实。

1.2 研究方法 采用荷兰飞利浦FD20脑血管造影系统，采用CM-150一次性高压注射器，使用非离子型对比剂（碘佛醇，碘含量为320mg/mL），采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺，置5F动脉鞘，应用5F猪尾造影导管，在导丝引导下，行主动脉弓及全脑血管造影术，需要介入治疗者更换相应型号的动脉鞘及导引导管，颈内动脉系统应用栓塞保护器。术前1d再次对患者进行详细体检，了解相关情况，判断患者是否存在脑血管造影的禁忌证，并让患者及家属充分了解脑血管造影的必要性及风险，取得患者和家属的同意后，签署知情同意书。为消除患者对手术的恐惧，术前0.5h给予地西泮10mg肌注适当镇静；并给予地塞米松10mg肌注预防过敏；操作开始前建立静脉通路，备好各种急救药品（如阿托品、多巴胺、鱼精蛋白、罂粟碱等），造影全过程行心电监护及生命体征监测，术中给予全身肝素化，同时经导管持续灌注生理盐水，持续静脉泵入尼莫地平（尼膜同），稳定血压并防治脑血管痉挛，依据检查结果，如需行血管内治疗，需再次征得患者及家属同意。

2 结果

2.1 单纯血管造影组术后并发症 156例单纯全脑血管造影组术后出现并发症2例，发生率1.3％；其中为穿刺部位皮下血肿形成1例，术后发生迷走神经反射1例。

2.2 介入治疗组术后并发症 160例在行全脑血管造影的同时行颅外段血管内介入治疗，其中47例行一侧椎动脉支架置入，43例行一侧颈内动脉支架置入，66例行多个支架置入，4例行单纯球囊扩张术，出现并发症7例，发生率4.4％，其中腹膜后血肿1例，脑血管痉挛1例，缺血性卒中4例（其中1例为眼动脉栓塞），皮质盲1例。

3 讨论

本研究中单纯脑血管造影组156例患者，出现并发症2例，发生率为1.3％，1例为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作男性患者，术前反复发作一侧肢体无力3次，波立维及阿司匹林肠溶片两联抗血小板集聚，低分子肝素钙针抗凝，术后24h发现穿刺部位血肿，经彩超证实排除假性动脉瘤形成，复查血常规及凝血功能大致正常，停用低分子肝素及阿司匹林肠溶片，并给予床旁彩超引导下再次加压包扎等处理，患者恢复良好，分析原因考虑与压迫止血方法不当，患者下肢制动不良，下床活动过早有关，穿刺部位皮下血肿是脑血管造影最常见和最易出现的并发症。另1例女性患者在拔鞘后加压包扎时出现迷走神经反射，表现为胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、疲乏无力，当时心率减慢35～50次/min，血压下降60/40mmHg，立即给予阿托品0.5mg静推，并给予多巴胺针、参麦针静点及适当补液等处理，严密心电监护，15min左右症状逐渐缓解。出现该并发症的原因可能与患者过于紧张、疼痛刺激及术前较长时间禁食有关；预防措施为术前进行心理护理，消除恐惧心理，拔鞘时避免动作粗暴和局部过度压迫，帮助患者分散注意力，嘱患者深吸气等，并备好阿托品、多巴胺等急救药品。按指南要求［2］，脑血管造影的并发症发生率应控制在0.3％～0.5％以下，本组病例并发症发生率略高，分析原因可能与样本含量较少，部分手术操作者技术不够娴熟有关。

在介入治疗组，围手术期并发症发生率约为4.4％，其中腹膜后血肿1例，表现为右侧腰背部皮下瘀斑、肿胀伴疼痛，经彩超证实为右侧腹膜后血肿，复查血常规示血色素轻度下降，血压平稳，估计出血量不大，给予局部应用水胶体敷料康惠尔透明贴后血肿逐渐吸收，究其原因考虑与患者体型较胖，穿刺点过高，股动脉后壁穿透使血液进入腹腔所致；尤其是女性、高龄合并糖尿病，动脉血管本身存在严重的动脉粥样硬化患者，更易发生此并发症［3］。严重的腹膜后血肿，应及时请外科会诊，必要时开腹止血。预防措施是选择适当的穿刺部位，避免动作粗暴。

脑血管痉挛1例，造影术中出现左侧肢体无力，造影提示颈内动脉痉挛，立即停止操作，并经导管内推注罂粟碱30 mg，静脉应用尼莫地平及法舒地尔等，患者症状逐渐恢复。脑血管痉挛多见于导管或导丝刺激，有时造影剂也可导致脑血管痉挛，血管痉挛如能及时发现，一般不会造成严重后果，但血管痉挛时间较长可能会造成脑缺血或卒中，一旦出现血管痉挛，及时终止各种刺激性操作，可经导管内给予抗血管痉挛药物，并嘱多饮水，促进造影剂排泄。

在本组研究中，缺血性卒中4例，本并发症的发生率最高，其中1例为眼动脉栓塞，该患者行保护伞下左侧颈内动脉支架置入术，支架释放成功后突然出现恶心、呕吐，并诉左眼视物不清，当时检查：左侧瞳孔4.5mm，直接、间接对光反射消失，急查头CT排除出血，考虑眼动脉栓塞，立即给予20 万U尿激酶动脉溶栓，患者视力未恢复，考虑术中血管壁斑块脱落所致。其余3例患者均于术后24h内出现新发的局灶性神经功能缺损体征，表现为偏身麻木1例，头晕、复视1例，患侧肢体无力加重1例，经积极抗凝、抗血小板集聚、清除自由基、改善循环及脑保护等治疗后，出院时症状基本缓解。缺血性卒中多由于术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成而出现脑栓塞，不排除可能存在不同程度的脑血管痉挛［2］。预防措施为：术前常规口服阿司匹林肠溶片0.1g/d及波立维75mg/d至少3d，穿刺成功后全身肝素化，持续导管内生理盐水加压滴注，可有效预防导管壁上血栓的形成；依次进行主动脉弓、弓上大血管及其二级或三级分支的超选择性造影，一旦发现血管壁有斑块形成的可能，禁止导管或导丝越过这些部位，术中谨慎操作，尽量应用脑保护装置，可有效防止斑块脱落［4］；持续尼莫地平泵入稳定血压，防治脑血管痉挛。血栓形成溶栓有效，斑块脱落则无有效处理方法，但两者有时很难鉴别。

本组病例出现皮质盲1例，患者为75岁合并有焦虑情绪的女性，行颈内动脉支架置入术，术后2h出现头晕、恶心、呕吐，并烦躁不安，视物不清，后复查CT证实双侧枕叶大片状低密度影。皮质盲又称皮质性失明，是指双侧外侧膝状体、内囊后支、视辐射或枕叶视皮质病变引起的双眼视力丧失。脑血管造影术后发生皮质盲十分罕见，原因尚不明了，部分学者支持脑血管痉挛学说，认为在颅内原发病变导致脑血管痉挛的基础上，由于大脑后动脉是基底动脉的终末支血管，更易引起血流动力学改变，高压注射器快速注射的造影剂导致枕叶视区的脑血管痉挛，从而引起双眼视力丧失，发生皮质盲［5］；另外一部分学者认为是造影剂毒性作用，它的证据是在冠状动脉造影和CT增强扫描时也有出现皮质盲的报道，可能原因是造影剂，尤其是高分子离子型造影剂可导致血脑屏障一过性破坏，造影剂特异性的进入视皮质而导致皮质细胞毒性损害［6］。针对该患者发生皮质盲的原因，除了上述两种可能机制外，可能与病人情绪不稳定，紧张、焦虑，血压波动较大有关，后经适当镇静，积极补液，止吐，促进造影剂排泄，应用血管解痉药物及糖皮质激素等治疗后，患者头晕、恶心、呕吐及烦躁不安症状缓解，但视物不清改善不明显。预防主要是应用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量，提高造影技术水平，动作轻柔，尽量避免过分刺激血管，缩短手术时间，心理疏导，稳定患者情绪，适当镇静，把皮质盲的可能性降到最低。

所有病例均未发生高灌注综合征，这可能与我们整个手术过程均应用尼莫地平控制血压在一个合适水平有关，尤其是对行血管内支架治疗的患者，颈动脉支架患者，血压控制在120/70mmHg，椎动脉支架患者血压控制在140/80mm-Hg以内。同时该组病例未见对比剂肾病的发生，这与我们术前重视肾功能监测，术中尽量减少对比剂应用，术后嘱患者多饮水，促进对比剂排泄有关。

单纯脑血管造影并发症的发生率较低，说明脑血管造影是一种安全的检查方法；但行颈部颅外段血管内治疗，一定要严格筛选适应证，积极术前准备，做好心理疏导工作，操作者技术娴熟，动作轻柔，确保围手术期血压平稳，防止脑血管痉挛，应用栓塞保护器等，避免严重并发症的发生，一旦发生及时处理。

［1］赵燕民，朱凤水，李慎茂，等.全脑血管造影术并发症的分析［J］.中国脑血管病杂志，2010，7（1）：17-20.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南编写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南［J］.中华神经科杂志，2011，44（12）：863-869.

［3］聂晓敏，周玉杰，谢英，等.冠状动脉介入术后腹膜后血肿的危险因素研究［J］.中国实用内科杂志，2006，26（9）：688-690.

［4］Henry M，PolydorouA，Henry I，et al.Carotid angioplasty and stenting under protection：advantages and drawbacks［J］.Expert RevMed Devices，2008，5：591-603.

［5］项广宇，程琼，王亚冰，等.全脑血管造影术后皮质盲4例［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（8）：433-435.

［6］Akhtar N，Khatri IA，Naseer A，et al.Transient cortical blindness after coronary angiography：a case report and literature review［J］.J Pak Med Assoc，2011，61（3）：295-297.

（收稿2014-10-11）

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1673-5110（2015）05-0085-02