缺血性脑血管病介入治疗的培训模式研究——“卫生部脑卒中筛查与防治工程培训项目——颈动脉支架置入技术培训班”经验介绍

高峰，缪中荣

随着我国老龄化人口的增多，人们饮食结构的改变，脑血管病的发病逐年增多，已成为我国第一位致残、致死原因。卫生部于2012年正式启动了财政部、卫生部医疗改革重大专项“脑卒中高危人群筛查与防治新技术推广项目”，在全国医院中建立182家卒中筛查与防治基地医院，通过新技术推广项目的实施，在全国范围内建立较完整的卒中高危人群筛查与防治技术培训推广体系，以培养高水平、专业化的医务人员队伍，促进全国各级医疗机构及基层社区卫生中心和乡镇卫生院卒中筛查与防治技术水平的提高[1]。经专家推荐，在全国范围内选择部分在卒中防治相关领域有影响力和示范性的医院，成立了首批“卫生部脑卒中筛查与防治相关技术培训基地”负责对项目医院进行培训。首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科为首批“卫生部脑卒中筛查与防治相关技术颈动脉支架置入技术培训基地”，自2013年2～12月，共承办了4期颈动脉支架置入技术培训班，为项目医院共培训颈动脉支架置入（carotid stenting，CAS）技术医师120余人，在培训过程中教学相长，不断积累了一些培训经验，现将初期培训模式做一总结，并由此展望将来缺血性脑血管病介入治疗的培训模式。

1 方法

1.1 研究对象 2013年2～3月首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科“卫生部脑卒中筛查与防治相关技术颈动脉支架置入技术培训基地”第一批学员。

1.2 研究方法 对参加培训的学员进行理论培训和颈动脉CAS操作培训，培训结束后进行统一考核。

1.2.1 理论培训 临床神经内科、影像科、介入科等多学科具有高级职称的医师作为授课讲师，将脑血管造影及其相关知识，如脑血管造影的内容、步骤及颅内外各血管解剖、生理病理机制等制作成多媒体课件，对学员大班授课。让学员对所学的理论知识进行重新回忆并配合手术操作过程加深感性认识，同时加深对脑血管解剖和正常变异、脑血流动力学和病理生理学特点的了解，熟悉脑血管病的病因、危险因素、发病机制、流行病学特点和脑动脉粥样硬化的好发部位，充分了解脑血管病的临床表现、自然病程和预后。此外，对介入诊治的适应证、禁忌证、操作程序、疗效判定、远期随访等方面也进行系统的学习，让学员具备处理及预防介入相关并发症的能力。

1.2.2 实践培训 由具备丰富脑血管介入治疗经验的介入医师担任授课讲师。为每位学员指定实践培训导师，分组小班授课和大班讨论的

形式相结合。小班授课包括脑血管造影及治疗手术时跟台、专业模拟器操作和实验动物模拟操作等。手术跟台中，要求学员了解数字减影血管造影设备的基本结构、设计原理和放射线防护，脑血管造影的操作步骤，还有其他如术中肝素化、导管的灌洗、血管正确投照位置以及如何正确使用透视和路图等基本知识。专业模拟器操作是联合强生和雅培医疗器械公司，让学员们在高度仿真的模拟器上进行导丝和导管操作技术，直到能达到受训和专门技术熟练的水平。经实验动物委员会批准，每位学员都在实验动物上进行了CAS的实践操作。大班讨论为典型病例、手术预案的病例讨论，讨论中要求培训医师首先对患者的症状、影像学结果、既往病史、伴随疾病、药物治疗史和全身状况等进行综合介绍和评估，提出自己的诊疗意见和介入方案，授课讲师组再计提讨论患者某一处血管狭窄及是否需要支架治疗，权衡不同治疗方法的利弊得失，作出有利于患者长期健康的决定，而不仅仅是考虑狭窄的部位和程度。

1.2.3 统一培训和个体化培训相结合 针对学员专业背景不同，培训也针对不同专业背景和起点的医师采用不同的重点突破的培训方式，对神经内科医师重点加强基础操作如重新规范化培训脑血管造影操作、导管，导丝的基础操作和颈动脉支架的模拟和实践操作，加强动手能力培训支架；针对神经外科医师和血管外科医师加强透视下导丝和导管操作中的专门的技巧训练；针对介入放射医师则加强在基础脑血管病解剖、诊断和围术期临床处理方面的培训。同时每位学员有指定的导师，在理论学习和操作训练中遇到的个体化难点和疑问，可以由导师进行指导。

1.3 考核方法 培训结束后，所有学员进行理论知识和操作能力的考核。理论考核采用卷面作答方式，培训基地建立统一的考核试题库，从中随机选择试题，对学员进行卷面考试，采用百分制评分。操作考核在专业模拟器上操作，每位学员在根据临床病例特点设计的模拟器上完整的进行脑血管造影或支架置入操作，由导师组分步骤评分，取平均分计算成绩，采用百分制。

1.4 统计方法 对计量资料进行正态检验，符合正态分布，用均数±标准差表示，对计数资料采用率表示。

表2 培训学员考核情况

2 结果

2．1 培训学员基本情况 参与2013年1～2月第一批培训的学员共30名，年龄30～45岁，平均（35.0±6.8）岁，男性28名（93.3%）。学员的学历、职称、专业背景、医院层次不同，具体见表1。

2.2 考核情况 全部学员均完成了培训并进行了考核，理论考试全部通过，理论成绩平均（82.1±4.2）分；操作考核也全部通过，总分平均（80.3±6.3）分，详见表2。

3 讨论

近年来，随着血管内治疗技术的飞速发

展，导管、支架材料不断完善，使颈动脉CAS治疗缺血性脑血管病成为可能并快速发展。2010年公布的支架与颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄（stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis，CREST）试验显示为不论是症状性还是无症状性颈动脉狭窄，CAS和颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）治疗的卒中、心肌梗死和死亡的综合风险无显著差异[2-3]。目前美国心脏病学会指南中，明确指出CAS可作为CEA的替代治疗，尤其是在颈部解剖特点不适合完成CEA的患者中[4]。尽管CAS已经在我国广泛开展，但该技术严重并发症如致死、致残的发生率较高[4]，对从业者专业技术和并发症的评估、处理能力要求很强，因此，对初始从事脑血管病介入的专业医师的基本素质教育和规范化培训显得尤为重要。

表1 培训学员基本情况

在首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科颈动脉支架置入技术培训基地进行培训的学员的学历、学术背景各有不同。例如神经外科医师和血管外科医师在血管解剖和处理颈动脉疾病上有彻底的认识理解力，但是缺乏透视导丝和导管操作中的专门的技巧训练，也不熟悉透视处理；介入放射医师有导管操作手术的专门技巧，但是对解剖和临床处理方面的问

题不熟悉；神经内科医师有着良好的神经和血管解剖基础及临床诊断定位、定性及围术期的处理能力，但缺乏实践操作基础，因此，合理培训策略必须要兼顾这些不同专业背景和起点的医师，针对学员的基础特长和弱点，进行个体化培训和统一培训相结合的方式，使学员在CAS手术的各个方面都能达到共同提高的目的。在第一期培训的考核成绩可以看出，经过针对性的培训，不同专业背景的学员最终的理论考核和操作考核成绩优异，而且没有出现明显的两极分化，说明学员在理论和操作方面得到了全面的提升。

和其他手术一样，CAS也有确定的学习曲线，文献报道，一个在100例以内经验的医师，手术并发症的发生率是23%；如果有300例以上经验的医师，手术并发症可以下降到10.3%[5]。传统的手术培训是在实际临床操作中在有经验医师指导下在患者身上完成，但这种传统的手术培训引起了医疗界和患者的顾虑，他们担心医师如何才能获得足够的技巧以安全地实施颈动脉支架术这样新的、潜在高危的血管内手术。在本次CAS技术培训过程中让学员们在高度仿真的模拟器上进行导丝和导管操作技术，结合在实验动物上进行的CAS的操作训练，使每位学员都能熟练地掌握CAS的相关操作技术，同时也减少了因为操作技术的不熟练而在学习曲线过程中给患者带来的伤害。

CAS是目前脑血管病临床技术的前沿，其发展离不开神经介入人才培养的平台建设。缺血性脑血管病介入医师的培养是一项系统工程，并非简单学会能够“完成手术”即告终结[6]。要成为一名优秀的脑血管病介入医师在该领域做深、做精不是一日之功，而是一个循序渐进、层层拓展、递进深化，逐渐完善自己、挑战自我的过程。缺血性脑血管介入医师的培训具有特殊性，通过承办“卫生部脑卒中筛查与防治工程培训项目——颈动脉支架置入技术培训班”的培训经验我们展望将来缺血性脑血管病介入治疗的培训模式：①政府部门和行业学会组织建立严格的介入医师培训制度和认证基地，定期举行培训学习班，进行相关操作的规范化培训并进行相应的资格认定；②兼顾不同专业知识背景和起点，制定不同的重点培训计划，理论与实践相结合，使接受培训的医师能够在较短的时间内熟练掌握相关培训内容；③新的手术技术操作培训模式，重视仿真模拟系统的培训以达到客观的熟练水平，使接受培训的医师将有更均齐的手术技巧，从而带来更安全的、客观评价的术中表现，代替传统的以患者为基础的手术技术培训方式，最终目的缩短学习曲线，改善医疗质量，提高缺血性脑血管病介入治疗的成功率和手术效果，降低并发症、死亡率和致残率。

1 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室. 脑卒中高危人群筛查与防治新技术推广项目实施方案(试行)[EB/OL]. http://www.cnstroke.com/newsinfo/news/NewsDetail.aspx?t_id=1947&cCode=00070001,(2012-08-15)[2014-01-05].

2 Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, et al. Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST):flaws in CREST and its interpretation[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2013, 45:539-545.

3 Sheffet AJ, Roubin G, Howard G, et al.Design of the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST)[J].Int J Stroke, 2010, 5:40-46.

5 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2014, 45:2160-236.

6 莫大鹏, 缪中荣, 马宁, 等. 案例教学法在缺血性脑血管病介入进修医师培养中的应用[J]. 中国卒中杂志, 2013, 8:1009-1010.