急性脑梗死后不宁腿综合征的临床特征

丁晓，邓丽影

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）是一种神经系统的感觉运动障碍疾病，显著影响患者的睡眠及生活质量，1685年由Willis首先报道，1945年由瑞典Ekbom作了详细的总结及描述，故又称为Willis-Ekbom病[1-2]。按国际不宁腿综合征研究组（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）的最低标准统计，RLS患病率为3.9%～14.3%，不同种族和人群RLS的发病率有所不同，北美及欧洲成人患病率为4%～29%，且随年龄而增加，总患病率高于亚洲人群的0.8%～2.2%；多数研究显示女性患病多于男性患者[2-5]。我国2013年上海社区流行病学调查显示大于50岁的人群中RLS患病率为0.69%[6]。亚洲人群患病率低可能与睡眠中心调研数据不足，医师对RLS的认识不足有关。近年几项大型长期随访及横断面的研究显示，RLS可能是高血压及心脑血管疾病重要的危险因素，而脑梗死患者发生RLS概率增加[7-12]。本研究的目的是了解急性脑梗死后RLS临床特征及其对脑梗死预后的影响，以期更好地防治RLS及卒中。

1 对象与方法

1.1 研究人群 2012年5月～2013年5月期间，对南昌大学第二附属医院神经内科一区的住院急性脑梗死患者进行RLS的连续筛查和随访，分析其临床特征及预后。

入选标准：RLS组：①经颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，证实为脑梗死患者[13]；②单发梗死病灶，年龄＞18岁；③首次发病，病程＜7 d；④符合IRLSSG对RLS的诊断标准[14]；⑤入选者知情临床研究全过程并签署知情同意书。非RLS组：①与RLS组前3项相同；②无RLS症状及体征；③年龄、性别、病灶与RLS组匹配；④入选者知情同意临床研究全过程。

排除标准：①除本次卒中外有其他可能导致RLS疾病的患者；②因病情严重，语言障碍、认知障碍不能表述清楚，不能配合检查者；③排除有严重或多种脑部并发症，有可能影响评估结果的患者；④正在服用中枢神经系统药物的患者；⑤既往明确的卒中病史。

IRLSSG诊断标准包括4项[14]：强烈的活动下肢的愿望；常伴有各种不适的感觉症状；静息时出现或加重，活动后部分或完全缓解；夜间加重。

1.2 研究方法 收集患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、高血压[15]、糖尿病[16]、铁蛋白、肝功能、肾功能、贫血[17]［成年男性血红蛋白＜120 g/L，成年女性（非妊娠）血红蛋白＜110 g/L］以及影像学确定的梗死病灶部位等资料。其中，BMI计算方法为：体重（kg）/身高2（m2）。影像学检查采用美国GE公司3.0磁共振，在发病7 d内完成颅脑MRI扫描，梗死部位依据MRI结果判断。

1.2.1 视频多导睡眠图检查（polysomnography，PSG） 采用日本光电的多导睡眠监测仪对所有初筛RLS患者进行常规检查。按照美国睡眠医学会标准，呼吸暂停低通气程度可分为：轻度：低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）5～15次/小时；中度：AHI 16～30次/小时；重度：AHI≥30次/小时[18]。周期性腿动（periodic leg movement，PLMS）指数，PLMS≥15次/小时为异常[19]。

1.2.2 神经功能及睡眠评分 所有患者均由经过培训的神经内科医师专人进行：①美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）；②改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）：0～2分提示预后良好[20]，卒中发病后7 d、90 d、180 d评分；③Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）：＞10分为异常[2]；④匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：总分范围为0～2l分，得分越高，表示睡眠质量越差，＞15分为异常[20]；⑤日常生活能力评分（Barthel Index，BI）：总分100，得分高，则独立性好，依赖性小；⑥国际不宁腿综合征研究组（International RLS Study Group，IRLSSG）分级[21]：极重度：31～40分；重度：21～30分；中度：11～20分；轻度：1～10分；无症状：0分。

1.2.3 干预与随访 RLS组均在诊断明确后，连续每晚在患者入睡前半小时给予普拉克索0.125～0.25 mg治疗，症状消失者继续服药2～4周后未复发即停药，仍有RLS症状的患者继续按有效剂量服用药物，并于卒中后90 d、180 d通过电话随访或者门诊预约复诊对患者进行IRLSSG和mRS的评分。

1.3 统计分析 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料进行正态检验，符合正态的用均数±标准差表示，采用独立t检验，不符合正态分布的用中位数（四分位）表示，采用秩和检验；计数资料用率表示，采用Pearson卡方检验分析。P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 RLS组与非RLS组的临床特征比较 研究期间共筛查275例急性脑梗死患者，符合RLS诊断标准19例，患病率19/275（6.91%），男性11例，女性8例，年龄52～82岁，平均年龄（62.89±10.26）岁。非RLS组19例，为年龄、性别、病灶匹配的急性脑梗死患者，男性11例，女性8例，年龄42～88岁，平均年龄（62.63±9.96）岁。RLS组血红蛋白显著低于非RLS组，ESS＞10分提示有日间思睡，RLS组ESS＞10分的比例高于非RLS组，表明RLS组的日间思睡程度高于非RLS组；PSQI＞15分提示夜间睡眠质量差，RLS组高于非RLS组，表明RLS组夜间睡眠质量较非RLS组差（表1）。

2.2 急性脑梗死后RLS临床特点 RLS组均在脑梗死后1～3 d出现RLS症状。根据MRI的检查结果RLS组与非RLS组患者脑梗死部位均为：大脑皮质4例（21.05%）；基底节9例（47.37%），其中6例为右侧基底节；丘脑2例（10.53%）；内囊3例（15.79%）；脑桥1例（5.26%）。RLS组中6例RLS症状出现在梗死部位对侧的肢体，13例表现为一侧脑梗死病灶，双下肢的RLS症状。

2.3 RLS严重程度及合并周期性腿动的患病率 按照IRLSSG严重程度评分标准，19例RLS者严重程度为17～39分，其中≤30分（中重度组）10例（52.63%），＞30分（极重度组）9例（47.37%）。极重度组糖尿病患病率和合并PLMS的比率高于中重度组（表2）。

表1 两组临床特征比较

表2 RLS严重程度及其相关影响因素

PSG检查显示RLS组中15例（78.90%）患者合并阻塞性睡眠呼吸障碍，AHI为7.49～58.30次/小时，RLS评分≤30分组有8例，AHI为14.49（9.00，46.47）次/小时，RLS评分＞30分组7例，AHI为18.26（15.08，35.89）次/小时。RLS组14例（73.68%）患者合并PLMS，腿动指数为21.20～113.30。RLS评分≤30分组合并PLMS 6例，PLMS指数25.10（8.43，41.32），RLS评分＞30分组合并PLMS 8例，PLMS指数44.5（41.7，76.35），差异有显著性。2.4 合并RLS脑梗死者的预后 RLS组和非RLS组脑梗死后7 d时BI及mRS评分差异无显著性；脑梗死后90 d和180 d，RLS组BI低于非RLS组，mRS评分显著高于非RLS组；RLS组90 d和180 d预后良好率与非RLS组差异无显著性（表3）。

2.5 RLS的干预与随访 19例急性脑梗死后RLS患者均在诊断明确后给予每晚普拉克索0.125～0.25 mg治疗，并于脑梗死后7 d，90 d、180 d进行IRLSSG的评分，症状消失者在2～4周停药。在脑梗死病后7 d IRLSSG评分为30（22，36）分，90 d后为17（9，20）分，180 d后为6（0，12）分，其中有8例（42.11%）患者症状完全消失，停药患者目前未发现患者出现症状复发。一例老年女性患者在服用普拉克索治疗1周后出现明显的夜间性欲增强，停药后症状消失。

表3 RLS组及非RLS组预后比较

3 讨论

近年，RLS与脑血管病关系的研究得到了较大关注，越来越多的研究显示未治疗的RLS，尤其是频发的RLS，可以明显增加卒中的风险，而卒中本身也可能是RLS原因，RLS不仅影响卒中患者睡眠质量，还影响患者神经功能康复及预后[21-22]。目前有关卒中后RLS的国外研究多为小样本或个案报道，主要集中在缺血性卒中后RLS，脑出血后RLS仅见个案报道[23-25]。卒中人群调查显示RLS的患病率为11.96%～37.7%，高于冠状动脉粥样硬化性心

脏病人群，排除卒中前可能RLS后，其患病率为12.4%～23.5%，而且神经功能缺损症状消失后RLS症状仍可能持续1年以上[26-28]。本研究采用前瞻性连续筛查方法，在符合入选条件的275例急性脑梗死中显示，急性脑梗死后RLS患病率为6.9%（19/275），在脑梗死后1～3 d出现，其患病率低于国外相关报道，考虑与人种、地域以及本实验研究的随访时间不同有关。发生RLS的脑梗死部位主要分布在皮层下（78.95%），基底节区最高，大脑皮质为21.05%。患者可表现为病灶对侧RLS症状（31.58%），也可表现双侧RLS症状（68.42%）。在一般人群中

RLS多合并PLMS[24]，本研究结果与观点一致。本组73.68%卒中后RLS患者合并PLMS，并与RLS严重性密切相关。卒中后RLS组3个月日常生活能力及6个月日常生活能力及神经功能恢复不及非RLS组，提示RLS症状的出现对于急性脑梗死的预后有不良影响，考虑与RLS疾病导致的睡眠障碍及RLS合并焦虑抑郁等其他疾病有关。所有RLS患者对多巴胺受体激动剂普拉克索均反应良好，RLS严重程度随时间推移减轻，随访6个月时，所有患者症状明显减轻，42.11 %症状消失。

本研究的不足之处，由于RLS患病率较低，样本含量有限，没有与普通人群中RLS患病率作对比，无法明确急性脑梗死是否是RLS的危险因素；在RLS组中予以患者普拉克索药物治疗，未设立安慰剂组，不能明确其1个月内日常生活质量的提高是否有RLS伴随急性缺血性脑梗死好转的自然转归。今后可以扩大样本量、延长研究周期进一步探讨RLS与急性脑梗死之间的相关性。

综上所述，应该关注脑梗死患者的RLS，急性脑梗死后并发RLS睡眠质量差、神经功能恢复滞后。

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