缺血性卒中患者平均血小板体积水平与氯吡格雷抵抗的相关性分析

罗建华，周伯荣，钟广宏，石红婷，刘远波，郑

缺血性卒中致残率、复发率、病死率高，严重影响患者的预期寿命和生活质量[1-2]。研究表明氯吡格雷能够有效地减少缺血性卒中患者主要不良心脑血管事件的发生，被多个卒中诊疗指南推荐用于缺血性卒中的预防和治疗[3]。但有部分患者存在氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR），从而影响了患者受益[4]。目前对CR的检测方法较多，但存在无统一标准、价格昂贵、耗时较多等缺点[5]。寻找能够预测和筛查CR有效、易行的方法是一个值得研究的问题。

血小板的功能主要是由血小板体积和数量所决定的，近年来的一项meta分析显示，平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）水平升高与心脑血管事件发病密切相关，而且还可能是一个有效预测心脑血管疾病发生的指标[6]。目前，MPV水平与CR的相关性研究仍较少，本研究采用前瞻性队列研究的方法探讨CR与MPV水平的相关性，为临床诊断和预测CR提供新的思路。

1 对象和方法

1.1 研究对象 连续性选择2013年3月～2014年1月在广州医科大学附属第三医院神经内科住院治疗的缺血性卒中患者150例。纳入标准：①所有病例均经头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或计算机断层扫描（computed tomography，CT）确诊，而且符合中华医学会神经病学分会脑血管学组制定的缺血性卒中诊断标准[7]，而且发病在48 h以内；②符合急性卒中治疗低分子肝素试验（trial of org 10172 In acute stroke treatment，TOAST）分型标准[8]中的小动脉闭塞性卒中（small artery occlusion，SAO）或大动脉粥样硬化性卒中（large artery atherosclerosis，LAA）；③血小板计数范围（150～500）×109/L；④年龄45～85岁；⑤初次口服氯吡格雷，或入组前至少自行停服2周。排除标准：①对氯吡格雷有过敏反应者；②有出血性疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病、严重肝肾心功能损害及其他影响研究的疾病；③近2周内服用过如双嘧达莫、阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板聚集的药物；④不能够配合研究者。本研究经广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准，所有入组病例均签署知情同意书。TOAST分型由两位副主任医师以上级别的医生进行判断，如有差异则会商确定。

1.2 资料收集 记录入组患者性别、年龄、既往病史、血脂常规、空腹血糖、糖化血红蛋白、血常规、吸烟史（平均每天吸烟≥1支，而且持续超过1年）[9]、饮酒史（男性≥25 g/d，女性≥15 g/d，持续的时间超过1年[10]）、家族史、既往服药史及影像学资料等。入组后的次日清晨采集空腹静脉，血检查血常规、血生化（如血脂、糖化血红蛋白、肝肾功能、空腹血糖等）。本研究中既往病史采集包括高血压[11]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[12]、糖尿病[13]、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）[14]。

1.3 血小板聚集率的测定 在给予氯吡格雷75 mg/d口服前、服药后10～14 d分别于清晨采空腹静脉血5～6 ml，进行血小板聚集率的测定，同时抽取约2 ml全血测定血常规以确定MPV水平（Sysmex XN9000全自动血细胞分析仪器）。

采用北京普利生公司提供LBY-NJ4型4通道血小板测试仪和美国Sigma公司提供的5.0 μmol/L诱导剂二磷酸腺苷激动剂。比浊法检测：①血标本放置于含0.5 ml的3.8%枸橼酸钠溶液的硅化试管中轻轻颠倒摇匀10次；②以800 r/min速度离心10 min，然后提取富含血小板血浆；③剩余的血液以3000 r/min速度离心10 min，然后提取血小板血浆（platelet poor plasma，PPP）；④用PPP做空白对照，然后进行血小板聚集实验，记录最大血小板聚集率。为确保实验结果稳定性和一致性，本实验均由同一名检验师在相同条件下离体后3 h内完成，而且同一份标本重复检测3次，取最大血小板聚集率的平均值。

1.4 分组和比较方法 按照服药后10～14 d 血小板聚集率测定的结果，参照Gurbel[15]的标准，使用二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）作为激动剂的血小板聚集抑制率（血小聚集抑制率=治疗前血小板的聚集率－治疗后血小板的聚集率），即氯吡格雷给药前后血小板聚集较基线下降幅度≤10%称为CR，反之为氯吡格雷敏感（clopidogel sensitivity，CS）。将患者分为CR组和CS组。比较两组的基线资料及入组次日清晨空腹的MPV水平，将单变量分析有显著差异的变量纳入多因素Logistic回归方程，研究与CR独立相关的因素。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料进行正态检验，符合正态分布，以（）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；定性资料采用率表示，2组间的比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 病例资料 共有150例患者被纳入分析，其中男性88例，女性62例，年龄为45～85岁，平均年龄为（69.63±9.78）岁。其中CR组44例，年龄范围47～84岁，平均（69.68±10.56）岁；CS组106例，年龄范围45～85岁，平均（69.27±9.44）岁。本研究中缺血性卒中患者CR的发生率为29.33%。

2.2 两组基线资料及MPV水平的单因素分析结果 根据单因素分析结果显示，CR组和CS组在年龄、性别、吸烟、喝酒、血小板计数、服药史、卒中的分型等资料差异无显著性。CR组合并糖尿病、总胆固醇、既往TIA、MPV水平等均高于CS组（表1）。

2.3 多因素分析结果 多因素Logistic回归分析结果显示：MPV水平［比值比（odds ratio，OR）10.555，95%可信区间（confidence interval，CI）2.524～44.134，P=0.001］、总胆固醇（OR 1.561，95%CI 1.051～2.318，P=0.027）、既往TIA（OR 6.537，95%CI 2.475～17.262，P=0.000）、糖尿病（OR 7.632，95%CI 2.620～22.228，P=0.000）与CR独立相关。

3 讨论

氯吡格雷是一种前体类药物，是新型的噻吩吡啶类衍生物，在小肠的吸收受到多耐药基因（multi-drug resistance gene 1，MDR-l）编码的P2糖蛋白（P2 glycoprotein，P2GP）的调控，约85%的药物在肝脏被酯酶水解成为无活性的羧酸诱导剂，其余的15%被细胞色素P450（CYP）单加氧酶系转换为有活性的巯基化合物[16]，这些活性产物不可逆地与血小板膜表面的ADP受体（P2Y12）结合，从而使与此受体相偶联的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoprotein，GP II b/Ⅲa）受体的纤维蛋白原结合点不能够暴露，导致血小板不能进一步聚集，从而起到抗血小板聚集作用[17]。目前氯吡格雷被广泛应用于缺血性卒中的预防和治疗[7，18]，然而有部分患者在积极应用氯吡格雷后，却未能获益，纠其原因主要是由于CR所致[19]。研究表明[20-21]，CR在缺血性卒中患者中的发生率为20%～42%。本研究中CR的发生率为29.33%，但本研究只针对SAO和LAA型成年首次卒中患者，并不能代表整体卒中患者的CR发生率。

表1 CR组与CS组的一般情况、危险因素及MPV水平的比较

目前有全血电阻法、比浊法等监测血小板聚集率来判断CR，其中比浊法应用最广[22]，但由于没有一致的稳定标准，同时对送检标本的时间要求高、操作复杂，而且费用昂贵，增加了患者的负担，难以在各医疗单位普遍开展[5]，因此，临床上急需要一个简单高效、早期预测和筛查CR的方法，以便及时调整抗血小板治疗方案。

血常规在临床上是一个低成本、便于开展的常规检查，可以准确地提供MPV水平的变化[23]。目前越来越多的研究表明，MPV水平是血小板潜在活性的标记，它的体积越大，代谢功能和酶的活性就越强，从而更容易形成血栓[6，24]。研究表明，随着MPV增大，可使血栓素A2、5-羟色胺、二磷酸腺苷、血小板糖蛋白如GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa等因子增加，从而影响血小板的聚集活性[6，24]。Huczek等[25]研究显示，在联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗后，缺血性卒中患者的MPV水平与残余的血小板活性密切相关；Vizioli等[26]的研究亦认为，MPV水平会随着血小板糖蛋白受体表达的增加而升高，提示MPV水平增高可能是产生CR的机制之一。一些研究亦显示[27-28]，高脂血症、糖尿病、既往TIA患者MPV水平较正常人群明显升高。本研究中通过单因素分析发现，CR组合并糖尿病、总胆固醇、既往TIA、MPV水平等均高于CS组，多因素Logistic回归分析显示CR的发生与高脂血症、糖尿病、既往TIA史相关，MPV水平的升高是CR发生的独立危险因素。

在本研究结果提示，对于缺血性卒中患者可先利用简单易行的血常规了解MPV水平变化，同时结合患者的高危因素进行预测和筛查CR的发生情况，从而及早调整抗血小板药物，预防和减少心脑血管不良事件的发生。由于本研究样本量较少、覆盖人群单一等问题，亦存在一定的局限性，如没有进一步动态观察CR与MPV水平的变化情况及与卒中复发的关系等，因此，对于CR与MPV水平在缺血性卒中患者中的价值还需要进一步设计多中心、大样本、覆盖面广、随访时间长、而且动态与静态观察相结合的研究以提供更可靠的临床证据。

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