杨士勇教授治疗慢性心力衰竭经验

刘呈宇,杨士勇

杨士勇教授治疗慢性心力衰竭经验

刘呈宇,杨士勇

杨士勇教授是我国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,治疗慢性心力衰竭经验丰富,根据多年临床经验,认为慢性心力衰竭的中医基本病机是气虚、阳虚、水饮、瘀血,通过辨证论治,调节人体整体功能,改善患者心衰症状,提高心力衰竭患者生活质量,临床疗效确切。

心力衰竭;阳虚血瘀饮停;杨士勇

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏病的终末阶段。表现为心脏功能受损,心脏收缩和(或)舒张功能障碍,心脏不能维持有效的心排出量,从而使组织灌注减少,同时静脉血液回流受阻,肺循环和(或)体循环瘀血,以及神经内分泌等变化的一组病理、生理症候群。慢性心力衰竭是发展中国家以及发达国家在21世纪共同面临的严重健康问题[1,2]。

杨世勇教授从医近五十载,是我国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。根据多年临床经验,认为慢性心力衰竭的中医基本病机是气虚、阳虚、水饮、瘀血,通过辨证论治,调节人体整体功能,改善患者心衰症状,提高心衰患者生活质量,临床疗效确切。笔者师从杨士勇教授,见杨老诊治慢性心力衰竭临证经验丰富,疗效明显。现总结如下,以飨同仁。

1 对慢性心力衰竭病因病机的认识

中医古籍中并没有心力衰竭的病名,其中临床各种症状如心慌、胸闷、咳喘、水肿、不得卧等多散在分属于中医“心悸”“胸痹”“痰饮”“喘证”“水肿”等范畴。《灵枢·胀论》有:“心胀者,烦心短气,卧不安”;以及《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,上气而喘”,从两者描述的症状上看,“心胀”和“心痹”的临床表现更贴近于现代医学所说的“心衰”——心力衰竭。汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证》中描述:“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁……肺水者,其身肿,小便难,时时鸭塘;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难;肾水者,脐肿腰痛,不得溺”,他所说的“心水”一病,不仅临床证候上接近于现代医学的心力衰竭,更为可贵的是“心水”的病机与心力衰竭早期的“心-肾机制”学说有异曲同工之妙。心力衰竭的临床表现与“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”等很多中医病证的某些证状上存在相似之处,在心力衰竭不同的主证阶段也常参照上述中医病证辨证治疗[3]。

现存的祖国医学文献中很难找到与心力衰竭的病证,因此也没有相关的系统病因病机论述。杨老通过对古籍分析和临床总结得出以下结论:心衰病发生的基本病理改变是心阳(气)虚;而心阳(气)虚日久又必然导致“瘀血、水饮”等的病理改变及病理产物,虚实两者又互为因果加重这一病理过程。对于上述观点文献论述较多。如《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫,厥气上则恐”。《黄帝内经·素问》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。王清任《医林改错》认为:“元气既虚,不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,提出了气虚血瘀的发病机制在心衰发生发展中起着至关重要的作用。以本病病机言之,杨老认为,心主血脉,因阳气而推动;心之阳气亏虚,鼓动无力、温煦功能减退,血行不畅,进而瘀血内停,痹阻不通,产生血瘀的病理状态。《素问·逆调论》曰:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也”,认为心衰病因除血脉不通外,还与水气内停密切相关。杨老认为内生水湿也是本病重要的病理产物和继发性致病因素。《金匮要略·水气病脉证并治篇》中“血不行则为水”及《血证论》中“水化于气,亦能病气”,“水病则累血,血病则累气”也反映出气虚、水饮和血瘀三者在心衰中的病理关系,说明了在心衰病证中,气虚血瘀、阳虚水泛、水血同病是主要的病理机制[4]。杨老认为心衰病因病机为气虚血瘀、阳虚水泛、水血同病,其中阳虚水泛是其病机关键,其证候为本虚标实。慢性心力衰竭的中医病机与现代医学CHF的神经内分泌机制(心功能不全-神经内分泌激活-心室重构-心功能不全加重)虽分属不同的理论体系,但在一定程度上有相似之处。

2 慢性心力衰竭组方用药

杨老在治疗慢性心力衰竭时常采用益气温阳、活血利水之法,以求标本兼治。以补为通,补中寓通,通补兼施,相得益彰,两者缺一不可。杨老临床经验用方强心饮,药物组成:红参20 g,制附子10 g,黄芪50 g,葶苈子30 g,泽兰20 g,五加皮10 g,丹参20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,红花15 g,大枣20 g。益气强心饮方中红参大补元气,附子温肾化气,强心壮阳,两药相须为伍,力主益气强心,温通心肾,切中病机,共为方中君药。黄芪、葶苈子、五加皮此3味益气升阳,泻肺利水,平喘肿消,更助君药之力;红花、丹参、益母草、泽兰此4味共奏活血化瘀,利水消肿之功;玉竹滋养阴液,更有反佐君药的辛热之用,茯苓健脾利湿,此2味相互为用,共为佐药;大枣调和诸药。本方侧重运用益气温阳之剂,使心肾阳气得复,辅以活血利水之品,祛瘀滞、除水湿。诸药合用,标本兼治,共奏益气温阳、活血利水之功效。现代药理研究表明,红参、制附子、葶苈子、黄芪均具有强心作用,红参降低外周血管阻力,减少心肌耗氧量,附子可增强心肌收缩力和心排出量,丹参、红花、益母草增加冠脉血流量,降低心肌耗氧量,葶苈子强心利尿,茯苓均有一定利尿作用。这些药理作用均有利于心衰患者心功能的改善。

3 临证举偶

患者,男,68岁,3年前开始出现“心慌、胸闷、气短、水肿”于当地医院诊断为“慢性心功能不全”,间断口服阿司匹林、依那普利、螺内酯呋塞米等。既往高血压病史12年,冠心病心绞痛10年。2014年9月11日初诊,患者症见心慌,胸闷,气短,乏力,下肢水肿,尿少,肢冷,舌质紫暗,有瘀斑,苔滑,寸脉短,尺脉沉涩,眠差,多梦,大便调。血压140/90 mmHg;心脏彩超示:主动脉硬化;二尖瓣反流(轻度);左室大,左室收缩功能不全;左室射血分数:38%。心电图示:窦性心动过速,心率112次/分,V3-6 ST-T改变。诊为中医:心衰病(阳虚血瘀饮停),治以益气温阳、活血利水:红参20 g,制附子10 g,黄芪50 g,葶苈子30 g,泽兰20 g,五加皮10 g,丹参20 g,益母草30 g,玉竹20 g,茯苓20 g,红花15 g,大枣20 g,山萸肉25 g。7剂,日一剂水煎,分早晚两次温服。9月18日二诊,心慌、胸闷、气短、乏力、水肿、肢冷均明显减轻,尿量增多,口渴,舌质紫暗,苔薄少津,脉细,考虑患者心衰虽好转,但有伤阴之象,予上方去泽兰、五加皮,加生地15 g,麦冬20 g,玄参20 g滋阴。续服7剂。9月25日三诊,诸症尽消,偶有劳累后心悸、乏力,舌暗苔薄,寸脉略短。予升陷汤续服14剂善后。此后门诊随访,状况良好。

按:心衰病因病机为气虚血瘀、阳虚水泛、水血同病,其中阳虚水泛是其病机关键,并贯穿整个病理过程始终[5],其证候为本虚标实。治疗上益气温阳、活血利水是心衰的重要治则,同时需要兼顾养阴。以补虚扶正为本,祛除实邪为辅,补虚重在益气温阳,驱邪重在活血利水。

强心方本方重用益气温阳之剂,辅以活血利水之品,针对病机,温振心肾之阳气,阳盛则气旺,气动则血自行,血行则水自去。全方以补为通,补中寓通,通补兼施,标本兼治,相得益彰,诸药合用,共奏益气温阳、活血利水之功。

[1]Gustavo F,Martin R.The epidemiological features of heart fai-l ure in developing countries:A review of the literature[J].Inter J Cardiology,2001,80:213219.

[2]Kanne WB.Vital epidemiologic clues in heart failure[J].J Clin-i cal Epidemiology,2000,53:229235.

[3]董波.对充血性心力衰竭中医病名、辨证分型及评估指标规范化的研究[J].实用中医内科杂志,2007,21(6):2223.

[4]浦斌红,曹雪滨.充血性心力衰竭发病机制的中医认识及其实践[J].中医药通报报,2010,12(3):145-147.

[5]潘光明,邹旭,盛小刚.当代名老中医治疗心衰的临床经验总结[J].中国中医急症,2010,19(6):978-979.

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.063

1672-1349(2015)06-0861-03

2015-03-10)

(本文编辑王雅洁)

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目

辽宁中医药大学附属第二医院(辽宁沈阳110034),E-mail: 6924081@qq.com