预防神经外科患儿下肢深静脉血栓形成的护理

续梅莹 贺 欣 王 辉

首都医科大学附属北京天坛医院普通外科 北京 100050

预防神经外科患儿下肢深静脉血栓形成的护理

续梅莹 贺 欣 王 辉

首都医科大学附属北京天坛医院普通外科 北京 100050

目的 探讨神经外科患儿下肢深静脉血栓发生的可能原因及护理措施。方法 分析我院2007-01—2011-12诊断下肢深静脉血栓的神经外科患儿，统计原发疾病及手术时间。结果 18例出现下肢深静脉血栓的患儿，均有下肢深静脉置管的有创操作，主要原发病为颅咽管瘤，手术时间较非血栓患儿明显延长。结论 神经外科患儿下肢深静脉血栓发生原因是多方面的，主要与下肢深静脉置管有关。管路的护理及病情变化的观察非常重要。

神经外科；儿童；下肢深静脉血栓；护理

儿童深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生率低，但儿童一旦发生DVT，易并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），占深静脉血栓的16％～20％，病死率1％～4％。儿童DVT易复发，复发率6.5％～21％［1-2］。DVT引起的血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）引发静脉功能不全，严重影响儿童的活动及日常生活［3］。DVT作为小儿神经外科术后并发症，往往由于儿童不会表达相关的不适而被忽视。现将我院小儿神经外科病房2007-01—2011-12诊断DVT患儿的临床资料整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院小儿神经外科病房2007-01—2011-12收治的患儿诊断下肢DVT共18例，男10例，女8例；年龄2～14岁，平均7.6岁。另从统计病例中随机抽取40例未诊断DVT的患儿进行比较，男27例，女13例；年龄2.5～17岁，平均8.7岁。

1.2 方法 所有选中患儿均应用中心静脉导管（central venous catheter，CVC）建立静脉通路。CVC置管一般采用右侧股静脉穿刺方式，手术中应用CVC输液、输血及麻醉给药，停止输液后拔除。本组病例中3例DVT患儿术后长期留置CVC输液治疗。DVT患儿的症状表现为下肢肿胀，经彩色多普勒超声检查得到DVT的确诊结果，发现血栓的同时抽血查D-二聚体定量。收集患儿资料，对原发病、CVC置管情况、手术过程及实验室检查结果进行分析。

2 结果

2.1 CVC与DVT 髂-股静脉左侧1例，右侧6例；股-腘静脉左侧0例，右侧2例；髂-下肢静脉广泛左侧0例，右侧7例，双侧2例。患儿DVT均发生在CVC置管侧下肢的近端或全程深静脉，提示DVT的发生与CVC置入有关。

2.2 原发病与DVT 原发疾病：颅咽管瘤12例（66.7％），胶质瘤1例（5.5％），髓母细胞瘤1例（5.5％），间变性室管膜瘤1例（5.5％），中枢细胞瘤（错构瘤）1例（5.5％），混合性生殖细胞瘤1例（5.5％），硬膜下血肿1例（5.5％）。神经外科患儿发生DVT的疾病以颅咽管瘤为最多，占66.7％，明显高于其他神经外科疾病。

2.3 手术时间与DVT 儿童DVT的发生与CVC置入有关，置入时间长短可能是影响血栓形成的因素，因此我们统计2组患儿的平均手术时间。小儿神经外科平均手术时间4.29h，发生DVT患儿的平均手术时间7.2h。由于CVC的放置贯穿手术过程，手术时间长意味着CVC的放置时间长，形成血栓的机会增加。

3 护理

3.1 病情的护理观察 神经外科患儿术后在观察生命体征、意识变化、瞳孔变化的同时注意肢体的变化，特别是下肢，包括皮肤的温度、颜色、张力及是否有触痛，要双侧对比观察。在发生DVT后儿童不同于成年人，无明确的胀痛主诉，肢体肿胀不如成年人明显，肢围测量差异不大，我们通过观察肢体皮肤张力的变化进而通过超声确诊为DVT。所以细致的护理观察对病情的发现十分重要。

3.2 深静脉管路的护理 神经外科患儿手术时需要放置CVC进行输血、输液，术后留置CVC补液，CVC往往置于右侧或左侧股静脉。由于儿童的自我控制能力差，所以要关注管路的护理及观察，特别要避免CVC的脱落，因反复穿刺深静脉使静脉内膜损伤，易引起DVT的发生。因此，必要时给予患者实施双上肢保护性约束，防止拔管。另外，在条件允许的情况下尽早拔除CVC，使患儿早期活动下肢，促进静脉回流。

3.3 儿童的生活护理 神经外科患儿术后由于疼痛、恐惧、长时间处于陌生的环境，造成其精神差、厌食水、不愿活动；另外，颅脑手术后多用脱水药物降颅压，且限制液体入量，导致血容量不足；由于手术创伤刺激，引起血小板反应性改变，特别是颅咽管瘤术后患儿，排尿多入量少，均易造成血液浓缩而造成高凝状态，故对此类患儿要鼓励饮水，注意出入量平衡，鼓励患儿床上活动，特别是下肢的主动及被动运动。

3.4 功能锻炼 病情允许情况下可做双下肢抬高训练。可先对腿部肌肉进行按摩，并做被动足踝环转运动，具体方法：用左手固定踝部，右手握足尖部，由屈、内翻、伸、外翻组合而成环转运动，20～30次/d。踝部运动可带动腿部肌肉，促使静脉回流，有效预防LDVT形成。

4 讨论

儿童不易患DVT，一旦发生DVT容易并发肺栓塞，病死率1％～4％［1-2］。PTS会引发静脉功能不全，严重影响儿童的活动及日常生活。儿童血栓的形成同样遵循Virchow血栓形成的三因素，但由于儿童生理的特点不易发生DVT。引发DVT的因素分为原发性和继发性。原发因素多为基因异常，继发因素为CVC、感染、手术、肠外营养、心脏疾病、恶性肿瘤化疗、骨髓移植等，以CVC为最常见的继发因素［4］。本组所有患儿DVT均发生在进行CVC侧下肢的近端或全程深静脉，提示DVT的发生与CVC有关。如果单用CVC的因素解释DVT的形成，小儿神经外科各病种应平均发生。分析我院神经外科DVT患儿的原发病种显示，DVT患儿的原发病以颅咽管瘤最多，高达66.7％。颅咽管瘤术后需应用激素替代治疗，易诱发血栓形成。另外，颅咽管瘤虽是良性疾病，但易复发，复发肿瘤再手术操作困难，手术时间长，导致CVC放置时间延长，也可能是易形成血栓的原因。所以，血栓的形成与病种有一定关系。对手术时间统计显示，DVT组手术时间明显长于非DVT组，手术时间长，CVC放置的时间就长。CVC的放置是造成内皮损伤的原因，血栓的形成起于血管内皮损伤，CVC长时间放置更易加重血管内皮损伤引起血栓。所以，手术时间延长也是DVT形成的因素。

［1］ Journeycake J，Manco-Johnson MJ.Thrombosis during infancy：what we know and what we do not know［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2004，18（6）：1 315-1 338.

［2］ Stein PD，Kayali F，Olson RE.Incidence of venous thromboembolism in infants and children：data from the National Hospital Discharge Survey［J］.J Pediatr，2004，145（4）：563-565.

［3］ Bernardi E，Prandoni P.The post-thrombotic syndrome［J］. Curr Opin Pulm Med，2000，6（4）：335-342.

［4］ Andrew M，David M，Adams M，et al.Venous thromboembolic complications（VTE）in Children：first analyses of the Canadian registry of VTE［J］.Blood，1994，83（5）：1 251-1 257.

（收稿2014-06-15）

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1673-5110（2015）07-0136-02