CT定位下微创治疗老年基底节区高血压脑出血体会

徐四军 张 香

1）河南遂平县中医院外二科 遂平 463100 2）河南遂平县人民医院 遂平 463100

CT定位下微创治疗老年基底节区高血压脑出血体会

徐四军1）张 香2）

1）河南遂平县中医院外二科 遂平 463100 2）河南遂平县人民医院 遂平 463100

基底节区高血压脑出血；老年；CT定位；微创手术

我院自2002年至今，在CT定位下微创治疗老年基底节区高血压脑出血46例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男36例，女10例；年龄60～82岁，平均69.12岁。均有高血压史2～30a。根据Kanno等［1］依据血肿部位与周围重要结构的关系，以及是否破入脑室，将基底节区血肿分5型：Ⅰ型主要位于内囊外侧型，少见破入脑室；Ⅱ型扩延到内囊，可破入脑室；Ⅲ型同时扩延到内囊、丘脑和丘脑下部，破入脑室；Ⅳ型以丘脑出血为主，向基底节扩延，破入脑室；Ⅴ型扩延到中脑及脑桥，破入脑室。Ⅰ型28例，Ⅱ型12例，Ⅲ型3，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。血肿量25～70mL。入院意识障碍（根据Glasgow昏迷评分）：3～8分6例，9～12分28例，12分以上12例。一侧瞳孔散大5例，两侧瞳孔散大2例；本组患者除有意识障碍外均有不同程度的偏瘫、单瘫或（和）失语，血肿在左侧27例，右侧19例。局限于基底节区的血肿28例，破入脑室18例。其中全脑室系统均有血肿5例。发病至手术时间7h内12例，7～72h34例。

1.2 手术方法 术前先在头皮上按Kronlein颅脑结构的表面定位标出翼点、外侧裂、中央沟及中央前后回等。进针点选择脑部非功能区，尽量避开外侧裂重要血管，再在CT扫描时头皮上粘贴标记物，以确定血肿中心的颅表定位，选择合适长度的穿刺针，局麻下植入穿刺针至血肿，拔除钻头拧紧封盖帽，侧孔接管用5mL注射器缓慢抽出血肿，首次抽出血肿量30％～50％，最多不超过70％［2］。若血肿部分及大部分吸出后有新鲜血液，则应向血肿腔内注入立止血1 000 U或凝血酶500U闭管，稳定24h后，可向血肿腔内注入尿激酶3万U+0.9％氯化钠注射液3mL，闭管4h后开放引流管，1～2次/d。术后1、3、5d复查头部CT，血肿残留量较大的适当保留穿刺针置管时间、尿激酶的量及次数。本组尿激酶最大用量5万U。一般置管不超1周。对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型破入脑室系统者可同时行单侧或双侧脑室穿刺引流术。三、四脑室未铸型者也可同时行腰大池置管引流，脑室内也可注入尿激酶液化血肿，加快清除血肿。

1.3 术后管理 手术后常规进入ICU严密监测生命体征，观察意识及瞳孔变化，监测离子，有效控制血压，防止再出血，使用脑细胞活化剂、脱水剂、利尿药。

2 结果

1d内血肿清除＞70％13例，3d内22例，7d内6例；5例在治疗24h～2周内死亡。对侧偏瘫肢体在24h内明显好转15例，3周内明显好转19例，无明显好转7例。随访3 ～6个月，ADL分级Ⅰ级8例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例。

3 讨论

高血压脑出血（HICH）是高血压病的严重并发症之一，神经科多发病、常见病，诊断及治疗相对简单，治疗效果却不尽满意，是脑血管病患者中病死率及致残率均很高的一种疾病［3］，严重威胁老年人的健康，必须引起高度重视。随着我国人口老龄化的上升，60岁以上甚至80岁以上超高龄高血压脑出血日渐增多，患者生理功能不同程度下降，对疾病、手术耐受力差，并发症多，预后随年龄增长而变差，但其对颅内高压的代偿和耐受力却随年龄增长而上升，手术更要慎重且个体化设计。因患高血压多年，长期高血压致脑动脉血管玻璃样变或（和）纤维样变，微动脉瘤的发生率大，是导致高血压脑出血的主要原因［4］。脑出血后血肿的占位效应和血肿分解产物（血浆蛋白、血红蛋白、白细胞等）在脑组织损伤过程中发挥重要作用。文献［5］报告，血肿形成30min，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6h后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，随着时间推移周围脑实质扩展，12h后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6h，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。在不损伤血肿周围重要脑组织及血管的前提下，快速彻底清除血肿，减少脑组织的损伤，是治疗高血压脑出血的关键［6］。基底节区是最常见的高血压脑出血的出血部位，占高血压脑出血的70％，常为豆纹动脉破裂出血。豆纹动脉起源于大脑中动脉的M1段，供应内囊、尾状核的头部和体部、苍白球、壳核及前联合的外侧部［7-8］。老年基底节区高血压脑出血通过微创手术可以更小的手术损伤清创血肿，降低颅内及病灶区压力，减少神经细胞死亡，将神经和运动功能损害降至最低。

目前，国内外开展了高血压脑出血微创治疗的研究，预后明显改善，生存率和生活质量明显提高。近年来微创手术治疗高血压脑出血有以下几点体会：（1）严格掌握手术适应证，对脑肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形及凝血功能障碍者禁忌手术，对脑疝晚期伴严重并发症慎重手术；（2）手术时机：脑出血后6h内，血管未完全闭合，若超早期手术，可增加再出血的机会，8～12h为水肿加重期，3d后出现海绵样变性坏死，1～3d时血肿内血红蛋白破坏，纤维蛋白溶解，故穿刺最佳时间是发病后1～3d［9］，病情较急时穿刺尽量在7h后进行；（3）严格手术操作规程，术前、术中、术后注意生命体征改变，控制好血压非常重要，一般收缩压维持在术前基础血压的2/3较为理想［10］。血压也不能过低，血压过低超过脑血管自动调节能力下限时，脑血流量将随脑灌注压的下降呈线性减少，最终导致脑缺血性梗死；血压过高，特别是舒张压＞90 mmHg，可引起颅内再出血［11-12］；（4）引流管冲洗和注药时，一定要严格无菌操作，动作要轻柔，抽吸血液时不可太用力，生理盐水置换引流液时注意血肿腔内外压力平衡，避免负压诱发再出血及空气进入颅内；（5）穿刺针留置时间一般在3～5d，最长不超过1周，避免灾难性颅内感染的发生。本组老年基底节区高血压脑出血采用微创治疗效果满意。微创手术优势：（1）手术时间短，创伤小，对老年人带来的副损伤轻微，降低手术的风险；（2）血肿短期内清除，血肿清除时间为术后1～3d，血肿清创程度＞80％；（3）手术相对简单，基层医院易于开展。缺点：（1）不能迅速清除大部分血肿，减压效果较慢，不能完全清除血肿，终止血肿代谢产物的继发性损害；（2）抽吸过程中可能造成脑组织及血管的损伤；（3）通过引流管注射药物及引流颅内血液，引流管可能导致头皮局部感染，甚至发生致命的颅内感染，所以，术中及术后冲洗注药引流时一定要严格无菌操作。

［1］ Kanno T，Sano H，Shinomiya Y，et al.Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma：A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgical cases［J］.J neurosurg，1984，61（6）：1 091-1 099.

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［10］ 李国峰，阳小生，吴小兵.锁孔入路超早期显微手术治疗基底节区脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8（3）：164-165.

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（收稿2014-05-29）

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1673-5110（2015）07-0126-02