机械取栓联合动脉溶栓与单纯动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞的疗效对比

吕冰洁 李希水 罗秀忠 孙 冰

1）河南伊川县人民医院神经一科 伊川 471300 2）河南洛阳市第三人民医院神经内科 洛阳 471002

机械取栓联合动脉溶栓与单纯动脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞的疗效对比

吕冰洁1）李希水1）罗秀忠2）孙 冰2）

1）河南伊川县人民医院神经一科 伊川 471300 2）河南洛阳市第三人民医院神经内科 洛阳 471002

基底动脉闭塞；动脉溶栓；机械取栓

急性基底动脉闭塞是神经内科急症之一，一旦发病，病死率极高，即使存活，也往往留有严重后遗症，成为家庭和社会的负担。据统计，全球每年因卒中死亡的人数590万左右，其中急性基底动脉闭塞导致的死亡约100万人，怎样减少该病的致死、致残率是迫切需要解决的问题。静脉溶栓作为急性期治疗颅内血管闭塞的常用方法，操作简便，耗时短，但血管的再通率低，预后效果欠理想，随着介入技术的提高及介入器材的发展，经股动脉超选择性接触性溶栓、动脉及静脉联合溶栓、血管腔内成形术、支架成形术、机械取栓术及机械碎栓术等技术不断得到推广和运用。本研究主要探讨机械取栓联合动脉接触性溶栓与单纯动脉接触性溶栓的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011-05—2014-06伊川县人民医院与洛阳第三人民医院30例急性基底动脉闭塞经单纯动脉接触性溶栓或机械取栓联合动脉接触性溶栓患者，治疗组15例，男9例，女6例；年龄48～70岁，平均58.2岁；发病时间2～10h，其中发病6h内12例，10h内3例；合并高血压8例，糖尿病4例，冠心病3例。对照组15例，男10例，女5例；平均年龄60.4岁；发病3～10h，其中发病6h内11例，10h内4例；合并高血压10例，糖尿病4例，冠心病4例。2组发病到用药时间、出血及死亡构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：（1）年龄18～75岁；（2）发病10h以内；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分4～24分；（4）脑CT排除颅内出血，脑血管造影显示基底动脉闭塞；（5）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）溶栓前症状及体征迅速改善；（2）近2周内有活动出血史，近6个月有颅内出血史；（3）近3个月有脑梗死或心肌梗死史；（4）正在抗凝治疗中，凝血指标异常者；（5）合并严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病史；（6）血压控制不满意，降压治疗后血压仍＞200/120mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者。

1.2 治疗方法 治疗组：局麻下手术，经股动脉穿刺，引入6F血管鞘，在数字减影血管造影（DSA）监视下，通过血管鞘或经鞘引入的导管行全脑血管造影，全身肝素化后经导管置入取栓装置Solitaire AB到达血管闭塞处取出血栓或挤碎血栓，然后把微导管送入血栓形成部位，自微导管内微泵注入尿激酶，用量25万～100万U，行后循环造影，观察血管再通情况及血流速度，其中6例取栓后给予支架植入，术后1次/d，连续3d应用低分子肝素4 000U皮下注射抗凝，术后给予活血化瘀、改善循环药物治疗，拜阿司匹林、波利维双联抗血小板治疗至少3个月。

对照组：行动脉溶栓治疗，局麻下手术，经股动脉穿刺，引入6F血管鞘，在数字减影血管造影（DSA）监视下，通过血管鞘或经鞘引入的导管行全脑血管造影，如发现与症状相符合的闭塞血管，则将微导管留置于闭塞部位近端的血管内灌注尿激酶。使用尿激酶1万U/min持续泵入，用量25万～100万U，24h无出血倾向，给予拜阿司匹林、波利维双联抗血小板治疗至少1个月。

1.3 评价标准 治疗后即刻血管再通情况：按照心肌梗死溶栓分级（TIMI）判断，0级为无血流，即未溶通；1级为渗透而无灌注，对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级为部分性血流灌注；3级为完全灌注；0～1级为未再通，2 ～3级为再通。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组15例患者中11例完全或部分再通，再通率73.3％，对照组8例再通或部分再通，再通率53.3％，差异有统计学意义（P＜0.05）；1例患者术中脑干出血死亡，术后复查CT，1例出现蛛网膜下腔出血。治疗组1个月病死率40.0％（6/15），与对照组的53.3％（8/15）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

存活患者3个月后随访mRS评分，治疗组预后良好率为66.7％（6/9），对照组为57.1％（4/7），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗组围手术期发生与手术相关的严重并发症2例，术中脑干出血1例，大面积脑干梗死1例，且均发生在动脉溶栓合并支架植入患者，单纯溶栓患者未发生与手术相关的严重并发症。

3 讨论

急性基底动脉闭塞是神经内科的急症之一，病死率及致残率均极高，单纯药物保守治疗效果极差，6个月内病死率80％以上，静脉应用尿激酶溶栓作用有限，静脉溶栓血管再通率低。瑞士一项研究曾纳入106基底动脉闭塞病人，接受血管内治疗，包括动脉溶栓、取栓、支架治疗，结果显示，69.8％的患者实现了部分或完全血管再通，30％左右的患者3个月临床转归良好。本文结果显示，急诊动脉溶栓、取栓治疗基底动脉闭塞血管再通率高达80％以上，围手术期严重并发症相对较低，较瑞士研究结果更为振奋。

脑是全身需氧、耗氧最多的器官，一旦缺血，数分钟至数小时内即可产生不可逆脑损害［3］。尽早恢复血流灌注是挽救缺血半暗带，减轻脑损害最快、最有效的措施。但血管再通并不一定预后好，其中再通病人中一部分为无效复流，造成无效复流的主要原因是适应证把握不严，虽然有研究证实椎基底动脉缺血性卒中溶栓可放宽至发病24h甚至更长，但笔者认为，MRI弥散成像尚无较大梗死灶相对时间窗而言更为重要。以此为基础选择血管再通与再灌注治疗病例，可能筛出获益更大的患者［3］。

血管内治疗技术的选择：急性基底动脉闭塞考虑病因为栓塞者，建议尽量采用取栓治疗，可减少缺血发生率，且术后不必强化抗血小板治疗，减少出血并发症，如果考虑为局部血管狭窄并血栓形成，因单纯溶栓或取栓虽暂时可使血管再通，但有较大复发风险，适合植入支架治疗［4］。

经股动脉溶栓、取栓治疗较尿激酶静脉溶栓能更有效改善基底动脉闭塞病人的预后，且并发症较低，其是目前最为有效的治疗办法，应积极推广，但因该治疗费用较高，术后仍有较高死亡及致残率，故术前一定要与家属充分沟通，征得家属的充分理解与支持。笔者认为，应该对一线医生普及介入治疗知识，同时规范血管内治疗流程，提高介入医生的操作技术，开通脑血管急救绿色通道，只有这样，才能筛查出更多适合介入的病人，提高介入治疗成功率，相信血管内治疗会得到越来越多的医生认可，让更多的病人获益。

［1］ 李慎茂，陶华，朱凤水，等.急性期动脉溶栓治疗基底动脉闭塞的疗效探讨［J］.当代医学，2009，15（29）：520-523.

［2］ 方凯，朱凤水，繆中荣，等.椎基底动脉缺血性卒中急诊动脉溶栓疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：47-48.

［3］ 朱凤水，李慎茂，繆中荣，等.急性椎基底动脉塞的介入治疗［J］.介入放射学杂志，2007，16（5）：348-350.

［4］ 代成波，王硕，刘新通，等.血管内机械再通治疗急性基底动脉闭塞的疗效分析［J］.中国脑血管病杂志，2013，10（7）：359-363.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）07-0124-02