脑静脉窦血栓形成诊治体会

蒲晓龙 王军文 李仓霞

解放军第三医院神经内科 宝鸡 721004

脑静脉窦血栓形成诊治体会

蒲晓龙 王军文 李仓霞

解放军第三医院神经内科 宝鸡 721004

脑静脉窦血栓形成；脑血管疾病；溶栓

1 病例资料

病例1 男，92岁。以“头痛、左眼失明4d”入院，近半年体质量明显下降，无明确糖尿病史。入院体格检查：左眼眶周围淤青、眼球突出、触痛明显、左眼失明及左眼上、下、内收、外展均受限、左眼球固定，左瞳孔直径4mm，对光反应消失，右瞳孔3mm，直接对光反应灵敏，血糖19.2mmol，尿酮体3+，红细胞沉降率26mm/h，纤维蛋白原8.75g/L，INR 值0.85，考虑“海绵窦综合征”，遂行CTV检查发现：左侧海绵窦、乙状窦、横窦部分充盈缺损，考虑静脉窦血栓形成。因患者年龄偏大，未行介入静脉接触性溶栓，而给予尿激酶80万U静脉溶栓，辅以低分子肝素6 000U皮下注射抗凝，q12h，并配合给予甘露醇脱水、胰岛素静滴控制血糖等治疗，治疗4d后病情进行性加重，发生脑疝死亡。

病例2 女，33岁。以“发作性意识不清、四肢抽搐10 h”入院，40d前行剖宫产手术产出双胞胎，既往无癫痫史。入院体格检查：中度昏迷，双侧瞳孔直径4.5mm，对光反应迟钝，颈软无抵抗，头颅CT示广泛弥漫性脑水肿，D-二聚体6.6μg/mL，INR 0.88，纤维蛋白原10.1g/L，脑脊液压力240mmH2O，蛋白0.56g/L，氯135.2mmol/L，葡萄糖3.25 mmol/L，红细胞沉降率42mm/h，C反应蛋白25.87mg/L，行DSA检查示上矢状窦全段充盈缺损，证实为上矢状窦血栓形成，将8F导引导管插至左侧颈内静脉颅底水平，在微导丝辅助下将0.014微导管头端置于血栓远段（上矢状窦内）对静脉窦内血栓进行接触性溶栓。采用脉冲式给药：尿激酶（UK）以1万U/（mL·min）的速率经微导管注入稀释的UK 20万U后，20min后再次静脉造影显示血栓部分溶解，继续给予UK 20万U，将微导管留置在静脉窦内，回病房后继续间断溶栓（UK 20万U/次，40min泵完，q8h），24h后患者意识清醒，可正确回答问题，继续静脉间断溶栓，24h后再次经微导管静脉造影显示血栓溶解范围较前扩大，继续经微导管给予UK 40万U，q8h，并配合脱水、低分子肝素6 000U皮下注射抗凝，q12h，3d后患者病情加重，再次昏迷，左侧瞳孔散大、对光反应消失，头颅CT检查示脑水肿明显，脑干受压、左侧顶叶片状出血，转入神经外科立即行开颅双侧去骨瓣减压手术，术后继续脱水抗凝等对症治疗，1周后意识转清，回答问题正确，四肢肌力恢复至Ⅴ-级出院。

病例3 女，26岁。以“发作性意识丧失伴抽搐2次”入院，6d前顺产1男婴。既往无癫痫病史，发作呈双眼上翻、四肢抽搐，每次持续2min，但缓解后反应迟钝、言语不清，并感左侧头痛，头颅CT示：左侧顶叶、右侧额叶片状低密度灶。腰穿脑脊液压力230mmH2O，蛋白0.56g/L，氯137.7mmol/L，葡萄糖3.7 3mmol/L，D-二聚0.42μg/mL，INR 0.90，纤维蛋白原4.06g/L，立即行DSA检查，发现左侧上矢状窦中部至前额部充盈缺损，证实上矢状窦血栓形成，即行介入下接触性静脉溶栓治疗，微导丝引导下将微导管插入上矢状窦近血栓处，经微导管注入稀释的UK 20U，20min后再次静脉造影显示血栓部分溶解，留置静脉微导管，间断静脉溶栓（UK 20 万U/次，40min泵完，q8h），同时配合低分子肝素6 000U皮下注射抗凝、脱水等治疗，q12h，连用3d，再次经微导管静脉造影检查示血栓完全溶解，复查头颅CT脑水肿消失，患者头痛消失，再未出现癫痫发作，嘱口服华法林5mg，1次/d，监测血凝四项及其INR值，随访1个月，无癫痫发作，INR 为3。

2 讨论

脑深静脉与静脉窦血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是一种少见的脑血管病，约占全部脑血栓的5％，发生率低，缺乏特异性，易漏诊或误诊，女性发病率为80％［3］。急性期诊断较困难，但又最为关键，其病因可分两大类：（1）感染性：头面部感染、败血症、化脓性脑炎、脑脓肿等；（2）非感染性：脱水、消耗性疾病、糖尿病高渗性非酮症酸中毒、血液疾病、先心病、妊娠、产后、手术创伤等；主要临床表现为头痛、高颅压、抽搐、意识障碍、局灶性神经功能缺损等。主要病理改变为静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍导致血液淤积于静脉系统及毛细血管内从而引起局部脑组织肿胀、神经细胞变性、坏死、血栓远端静脉压过高、小血管壁因缺血、缺氧而破裂，出现静脉性梗死或出血，继发颅内压增高。体格检查可见视乳头水肿、脑神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ）、意识障碍、发热、多汗、皮下淤血等体征。

病例1发生海绵窦血栓形成的原因考虑与患者糖尿病酮症、高渗、血液黏稠度增加有关，病例2、3均为产后，由于高凝状态、脱水导致脑静脉窦血栓形成。血栓部位不同可出现多种多样的临床症状，病例1主要表现为海绵窦综合征，而病例2、3则表现为高颅压、意识障碍、癫痫，给予少量、多次尿激酶接触性溶栓治疗，均恢复良好。

目前，诊断脑静脉窦血栓形成的最主要方法为MRV、CTV或DSA，DSA检查是诊断的金标准。治疗方面多采用抗凝、溶栓及外科治疗，近年来通过介入溶栓治疗取得长足进展，也为改善预后提供了一种方法。其优点在于：该方法将微导管置于血栓内，显著提高血栓内UK浓度，并可通过脉冲式泵入给药，增加血栓与UK的接触面积及接触时间，提高静脉窦再通率；静脉窦内可有不同时期的血栓，UK对新形成的血栓起效块、效果好，但对陈旧性血栓效果差，单次溶栓常不能再通，此时可将微导管留置于血栓远段，进行缓慢分次溶栓，可增加了静脉窦再通率［2］。CVT的预后与病因、年龄、血栓类型及开始治疗的时间相关［3］。因此，遇不明原因高颅压、癫痫发作、头痛、海绵窦综合征者，应仔细询问病史，详尽系统检查，对于有血糖增高、产后的患者要高度怀疑此类疾病，尽早行相关检查，如有条件可行介入下静脉接触性溶栓治疗，以取得较好疗效。

［1］ 杜红坚，杨雷春.颅内静脉窦血栓形成的临床及影像学诊断25例报道［J］.中风与神经疾病杂志，2001，18（1）：24.

［2］ 周晓忠，王柏群，张宏，等.颅内静脉窦血栓形成的血管内溶栓治疗［J］.赣南医学院学报，2008，28（6）：822.

［3］ 付春静.脑静脉窦血栓形成与治疗分析［J］.中国社区医师，2011，9（13）：270.

（收稿2014-06-25）

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1673-5110（2015）07-0099-02