颈动脉内膜剥脱术30例体会

毛跃伟 胡扬喜 秦小玉 尹宁伟郑州大学附属郑州中心医院胃肠血管外科 郑州 450002

颈动脉内膜剥脱术30例体会

毛跃伟 胡扬喜 秦小玉 尹宁伟
郑州大学附属郑州中心医院胃肠血管外科 郑州 450002

颈动脉内膜剥脱术；颈动脉狭窄

颈动脉疾病是血管外科中循证医学证据最充分的领域之一，10余年来，颈动脉内膜剥脱术（CEA）的开展在国内进入高速发展期，大量资料证实，大多数脑卒中的发作是由于颈动脉分叉处的粥样硬化性栓子脱落而引起的栓塞或颈内动脉继发血栓所引起的脑梗死造成［1］。我院2013-01—2014-01对30例动脉粥样硬化致颅外段颈动脉狭窄患者施行颈动脉内膜剥脱术，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例患者中，男19例，女11例；年龄43～82岁，平均69岁；有脑缺血症状24例，TIA反复发作14例，无症状6例。3个月内均无新发脑梗死。所有病例均经彩色多普勒超声和头、颈部电子计算机断层血管造影（CTA）检查确诊，4例术前行数字减影血管造影术（DSA）检查，单侧颈动脉狭窄病变18例，双侧12例；左侧16例，右侧14例；双侧狭窄选择较重一侧手术治疗。并发冠心病24例，糖尿病9例，高血压22例。

1.2 治疗方法 采用气管插管全身麻醉。沿胸锁乳突肌前缘纵切口，注意保护迷走神经和舌下神经，剪开颈动脉鞘，显露颈总、颈内、颈外动脉。颈动脉窦用1％利多卡因局部浸润麻醉。全身肝素化后，依次阻断颈总、颈内、颈外动脉，常规测颈动脉反流压作为是否放置分流管的考量标准。纵行切开颈总、颈内动脉。本组术中均未应用腔内分流管。从颈总动脉开始斑块与内膜整块剥脱，近端横断，向颈外入口、颈内远端剥离，达到菲薄的内膜时，予以横断。常规用7-0Prolene线固定颈内动脉内膜残缘3～4针，以防术后内膜残缘形成夹层。常规应用贝朗人工PTFE补片成型，6-0Prolene线缝合动脉切口，排气后打结。颈动脉阻断时间40～70min，平均47min。常规甘露醇、地塞米松预防脑水肿。

2 结果

本组30例均行单侧颈动脉内膜剥脱术，全组无围手术期脑梗死死亡，随访6个月TIA症状缓解率92.8％（13/14）；24例脑缺血症状消失，经颅多普勒显示脑血流量明显提高。无舌下神经损伤病例；颈部血肿1例，经穿刺等保守治疗后好转。全组病例随访6个月，1例因心脏病于术后4个月猝死，随访期间超声检查未发现颈内动脉再狭窄。24例术后生活质量得到显著改善。

3 讨论

颈动脉内膜剥脱术是针对颈动脉源性脑缺血的一种预防性手术，除关注颈动脉疾病本身，更要关注心脏和脑血管情况，由于动脉硬化是全身性疾病，心、脑血管系统会有不同程度受累，对于同时患冠脉疾患者，如有必要先进行冠脉搭桥或支架成型术，再做颈动脉手术或采用同期联合手术。如果同时患颅内动脉的串联病变，则需先解决颅内动脉的流出道问题。而3个月内新发大面积脑梗死或已具有严重脑梗死后遗症视为手术禁忌。

CEA与CAS并非一种抵触关系，片面强调任一手术方式均会导致安全性的降低。因此，如果手术医师既掌握了CEA，又掌握了CAS，这样就不会为强调某一术式而主动挑战难度。临床中我们一般遵循以下原则：B或C型主动脉弓、颈动脉严重成角、病变严重狭窄或严重钙化、不稳定斑或有附壁血栓者尽量首选CEA；而对侧颈动脉闭塞、颈部手术或放疗史、颈动脉分叉高颅外段短、一般情况差不能耐受全麻者则尽量首选CAS。资料显示，CEA较（颈动脉球囊扩张支架植入术）CAS有更高的围手术期心血管事件并发症发生率［2］。

颈动脉补片的使用，也是CEA目前具有争议的一个方面。有学者认为，直接缝合后血管腔已足够大，可满足大脑组织的血供，而补片法显著延长阻断时间和转流管使用时间，以及总的手术时间，且易形成动脉瘤或补片破裂等；大部分外科医生使用补片方法，因相信其能够降低技术误差，而这些误差可能导致栓塞或血栓形成，最终导致再狭窄。前瞻性随机试验证明，补片血管成型有预防急性围手术期神经症状，包括颈动脉血栓形成和长期再狭窄率的优越性，直接缝合的再狭窄率（34％）高于PTFE再狭窄率（2％）［3］。本组病例均采用补片扩大成型法也是出于此方面的考虑。

目前多数学者认为，对部分可能发生脑血流低灌注的患者有选择地施行转流是合理的［4］。而选择的标准往往各有不同，大致有下列几种情况：（1）根据侧支循环建立情况，如对侧颈动脉狭窄程度、颅内动脉交通开放情况；（2）术中脑电图监测情况；（3）根据术中监测颈内动脉反流压。曾有学者提出，局部麻醉下术中观察患者阻断颈动脉后是否有缺血表现。我们发现，在临床工作中颈内动脉返流压极少低于50mmHg，若常规使用将增加操作步骤，增加不必要的脑栓塞和颈内动脉夹层形成的可能性，我们常规根据术中颈内动脉反流压作为是否使用腔内转流管的依据，本组病例中全部采用此法，还未低于50mmHg者，也未造成术中脑梗死的发生。

细节决定成败。颈动脉内膜剥脱手术操作虽不复杂，但还有许多技巧，仔细掌握会大大减少并发症的发生，如熟悉颈部解剖会减少神经损伤；熟悉颅内血管影像、TCD等，利于对循环代偿的评判；另外还有排气和血管缝合的技巧。高灌注综合征是一种严重的并发症，特别是重度狭窄的病人，临床上我们常在开放颈动脉血流后降低血压，术后保持半卧位，减少脑灌注，并应用甘露醇和地塞米松减轻脑水肿的发生，本组1例出现轻度高灌注综合征表现，患者精神亢奋，经对症处理4d后逐渐缓解。由于本组病例不多，且术前对病例进行严格的筛选，尚未见严重的并发症。

团队配合非常重要。因颈动脉疾病涉及多专业、多学科，一个人同时要精通血管外科、神经内、外科、心内科、麻醉、手术、重症监护、影像、介入等诸多领域十分困难，既要各司其职，又要有一个团队核心，大家齐心协力共同保证病人的安全。

直至现在，颈动脉内膜剥脱术的重要地位很大程度上仍未受到挑战，但颈动脉重建术的前景一定会继续发生变化，几个重要实验数据将在未来5a出现，并为临床决策提供更加坚实的基础。CEA与CAS孰优孰劣的争论想必仍要继续，争论未尝不是好事情，受益的肯定是患者。

［1］王深明.血管外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：368-373.

［2］Heuser RR，Henry M著.周围血管介入学［M］.李雷，译.北京：科技出版社，2011：333.

［3］Zelenock GB，Huber TS，Messina LM，等著.血管和腔内血管外科学精要［M］.郭伟，符伟国，译.天津：天津科技翻译出版公司，2010：195.

［4］唐小斌，陈忠.颈动脉内膜剥脱术相关临床问题的探讨［J］.心肺血管病杂志，2009，28（3）：168-170.

（收稿2014-07-23）

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1673-5110（2015）11-0099-02