137例创伤性硬膜外血肿治疗体会

王跃辉河南宝丰县人民医院神经外科 宝丰 467400

137例创伤性硬膜外血肿治疗体会

王跃辉
河南宝丰县人民医院神经外科 宝丰 467400

颅脑损伤；硬膜外血肿；颅脑CT

创伤性硬膜外血肿占颅内血肿的25％～30％，仅次于硬膜下血肿，因直接暴力造成颅骨骨折，引起脑膜中动脉、静脉窦、脑膜中静脉和板障静脉出血流入硬膜外腔隙［1］。回顾性分析2005-10—2013-10我院收治的137例创伤性硬膜外血肿患者的病例资料，探讨硬膜外血肿的临床特点及有效、合理的治疗方法，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 137例创伤性硬膜外血肿患者，均为头颅CT平扫确诊病例，其中男82例，女55例；年龄3～74岁，平均31.2岁。GCS评分3～5分11例，5～8分23例，9～12分47例，13～15分56例。受伤至就诊时间：伤后1h内44例，2h内56例，3h内23例，＞3h14例，所有患者伤后到首次就诊时均符合外伤性硬膜外血肿的诊断。伤后至入我院时间：137例中96例伤后即到我院（首诊医院），41例外院就诊后转入我院，均＞3h。137例中合并脑挫裂伤56例，单纯硬膜外血肿81例，幕下血肿11例，脑疝21例。血肿量10～100mL。

1.2 手术方法 137例患者中行骨瓣开颅血肿清除73例，去骨瓣减压13例，小骨窗开颅血肿清除17例，钻孔引流手术13例，保守治疗21例。开颅血肿清除术患者均急诊完成术前准备，对病情较重或脑疝表现者30～40min内送入手术室。73例骨瓣开颅者单纯血肿清除术，颞部53例，枕部4例，顶部6例，额部8例，后颅窝2例；13例行去骨瓣减压者，合并脑挫裂伤5例，单纯血肿8例；17例小骨窗血肿清除术均在发病12h后手术，幕上血肿量20～30mL，占位效应不明显；钻孔引流13例均为迟发血肿量15～20mL；21例保守治疗血肿量＜15mL。

2 结果

按GOS评分：恢复良好87例，轻残15例，重残16例，植物生存11例，死亡8例。死亡原因：2例术后合并大面积脑梗死持续昏迷状态，并发消化道出血，肺部感染死亡；4例因合并脑干损伤、脑挫裂伤，术后3～10d因脑功能衰竭死亡；1例后颅凹血肿入院时急诊颅脑CT发现血肿量约10mL，住院观察期间突然出现呼吸骤停，气管插管人工气囊辅助呼吸急诊CT检查发现血肿量明显增大约20mL，呼吸机维持呼吸3d脑死亡出院；另外1例为复合伤，入院时病人瞳孔散大，血压消失，抗休克治疗后CT检查发现颞部硬膜外血肿20mL左右，腹腔出血考虑肝损伤，行剖腹探查肝损伤肝修补术，颅内血肿行钻孔引流治疗，术后2周并发腹腔感染、多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

急性创伤性硬膜外血肿是神经外科临床常见的一种创伤性疾病，临床特点是起病急、发展快，可在短期内进行性加重，其治疗是否及时、方法选择是否恰当合理将直接影响病人的预后，应引起临床医生的高度关注。部分急性硬膜外血肿因脑膜动脉（特别是脑膜中动脉）或静脉窦损伤致出血速度快，在短时间内形成血肿，病人伤后短时间出现意识障碍或意识障碍进行性加重。因此，对伤后虽无昏迷，伤后短时间内行头颅CT平扫显示“漩涡征”提示硬膜外有高压力动脉性出血，血液尚未凝固或正在出血，多为脑膜中动脉主干及前支或后支损伤引起，动脉出血压力大，不易被血肿压迫止血［2］。此类病例因出血急、出血量大、病情发展快，及时手术是抢救病人的唯一有效方法，直接关系到此类病人的预后。本组9例入院时神志清醒、血肿小，在观察治疗过程中很快出现意识障碍或（和）一侧瞳孔扩大，经及时行手术抢救脱离危险。因此，如何提高持续性颅内出血的防范意识，缩短术前准备时间、及时开颅手术清除血肿、缓解颅内高压至关重要。我院已经开通了外科病人急救手术绿色通道，患者入院直接进入急诊室后各种检查有医务人员全程陪同，各种检查申请单有“加急”显示；随到随做，优先对待，或电话通知相关科室人员到急救室检查、会诊；提前电话通知手术室，手术室医生、护士提前查看病人做好术前准备，手术医师陪同病人到手术室，90％的患者从急诊室到手术室的时间30～40min，缩短了术前准备时间，病人预后得到明显改善。本组1例由外院转入病人，创伤后急诊颅脑CT检查颅内未见异常，3h后出现脑疝、昏迷，复查CT发现额部巨大硬膜外血肿，急诊转入我院，查体：双侧瞳孔散大、去脑强直，入院30min内完成术前准备进入手术室，手术血肿清除后发现脑组织塌陷、苍白、搏动差，遂行去骨瓣减压，术后病人恢复良好，3个月后行颅骨修补术手术。因此手术是否及时，方法是否恰当，对病人的预后密切相关，是决定其预后的关键因素之一。术前头颅CT扫描未见明显脑挫伤，即使术前已发生脑疝但时间较短者，血肿清除后，脑组织塌陷较多，但搏动良好，悬吊硬膜后可回纳骨瓣，避免颅骨缺损和后期的颅骨修补术。但对巨大的硬膜外血肿，术前脑疝时间较长，清除血肿后脑组织塌陷，脑搏动差，考虑有脑梗死者，或伴有脑挫裂伤，术中脑压较高术后可能并发严重脑水肿等，则应果断去除骨瓣，以使病人度过危险期，待后期再及时行颅骨修补术。本组早期1例术前脑疝约2h，术中清除血肿后见脑组织塌陷，脑搏动存在，但较差，骨瓣回纳，术后瞳孔恢复，但第2d意识无明显恢复，复查CT发现同侧颞叶大片低密度，脑水肿严重，虽二次开颅行去骨瓣扩大骨窗减压，经积极扩容、抗凝等治疗恢复不理想，植物生存。另1例术前脑疝1个多小时，血肿清除后骨瓣保留，瞳孔恢复，一度意识好转，3d后意识障碍加重，复查CT见同侧颞枕叶脑组织大片状低密度梗死，中线偏移明显，经积极脱水保守治疗第4天同侧瞳孔扩大，遂行开颅去骨瓣手术，术中出现恶性脑膨出，行内减压效果不佳，强行关颅，术后瞳孔无改变，7d后因中枢性呼吸、循环衰竭死亡。因此，术中是否去除骨瓣应予综合考虑，即使术中放回骨瓣，术后治疗过程中发生严重脑水肿、脑梗死等也应尽早再次手术去除骨瓣，挽救病人生命，如延误手术时机，将给病人带来灾难性后果。迟发性血肿多数发生在伤后72h内，因此，当术后病情恢复不好，或曾一度好转后病情又加重者，应及时复查CT，若发现迟发性血肿，需手术者则应及时手术清除血肿。本组术后发生延迟性血肿2例：1例为脑挫裂伤病人，术前CT检查颞部硬膜外血肿量较小，对侧行去骨瓣减压手术，术后发现减压窗张力逐渐增高，遂CT复查发现对侧颞部硬膜外血肿扩大，减压窗脑组织未见新发血肿，急诊行骨瓣颞部血肿清除，病人恢复良好；1例为枕骨骨折合并一侧额颞叶脑挫裂伤、脑疝，术前CT枕骨单纯骨折未见血肿，急诊行一侧标准外伤大骨瓣减压手术，术后呼吸机辅助呼吸2d，额颞部减压窗张力进行性较高，复查CT见枕部迟发硬膜外血肿量约40mL，遂行骨瓣开颅血肿清除，病人最终植物生存。大部分急性硬膜外血肿患者若及时手术，术后预后较好，如果处理不当可致病情恶化，后果严重。1例为枕骨骨折合并硬膜外血肿病人，入院CT见枕部血肿量约10mL，病人频繁恶心、呕吐，遂给予甘露醇125mL静滴后30min病人突然出现呼吸骤停，急诊气管插管，人工呼吸囊辅助呼吸，急诊复查CT发现后颅窝血肿量扩大约20mL，脑干受压明显，四脑室消失，因病人年龄偏高，家属放弃手术，3d后死亡。

并发症预防、处理：（1）迟发性血肿：颅内血肿清除、减压手术后或甘露醇的应用致颅内压降低，填充效应解除，使受伤当时硬膜上的出血源因硬膜外间隙张力降低再次出血形成迟发性硬膜外血肿。我们的经验是对于单纯硬膜外血肿原则上早期不宜应用甘露醇，特别是后颅凹血肿，严密观察病情、及时复查CT、及时发现血肿变化、积极手术是最有效的办法，即使合并有挫裂伤，情况不重者也不宜过早使用，6～8h后可以酌情考虑，单次使用量不宜过大。我们要求对于脑外伤新入院病人在未进行颅脑CT明确颅内病变前甘露醇不能常规使用，除非作为脑挫裂伤或脑疝病人急救应用。（2）继发脑水肿、大面积脑梗死：对于需要骨瓣开颅硬膜外血肿清除术患者，术中骨瓣是否保留视术中情况灵活掌握，如果术中脑组织塌陷、血运不佳者宁去勿留，骨瓣去除骨窗要足够大，一般不小于8cm×10cm，以免因骨窗太小引起脑嵌顿疝，加重脑损伤；颞部减压要尽量靠近中颅窝颅底，减压充分效果好。大面积脑梗死与术前脑疝致大脑后动脉受压，或伤后微循环障碍血流动力学变化及受伤当时血管挫伤等因素有关［2］。脑疝早期病人因颅内压增高血压往往偏高，因此，手术开颅之前应保持血压在稍高状态，保证足够的颅内灌注，需要麻醉、手术医生的密切配合，但往往不被手术医生重视，从麻醉满意到打开血肿腔最快可能需要10min，在这10min时间内如果病人大脑处于低灌注或无灌注状态，会造成致命伤害，手术虽然及时清除血肿、缓解脑组织的压迫，但术后脑缺血、缺氧性损伤很难纠正。我们发现，多数术后梗死发生在脑疝侧大脑后动脉，且病人恢复不理想。术后应注意保证出入量平衡，避免因过度脱水造成高凝状态，引起微循环障碍，加重脑缺氧。对于术前脑疝时间较长，术中发现脑组织苍白，搏动较差者，术后要积极扩容、抗凝治疗，积极改善脑缺氧状态至关重要；脑水肿的控制注意联合用药，甘露醇+呋塞米+人血白蛋白联合应用脱水作用最佳。（3）术区再出血：再出血与术中止血不彻底或术区硬膜外遗留较大空腔等因素有关，开颅骨瓣应足够大，以充分显露出血部位，术野硬脑膜血管缝扎及适度悬吊硬脑膜四周是预防术后再次出血最有效的方法。硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外，特别是静脉窦附近出血或颅中窝底的出血，此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片和强行剥离硬脑膜，这样往往适得其反，多采用悬吊硬脑膜和吸收性明胶海绵贴附的方法，加大硬膜外张力，止血可奏效［3］。颞部血肿常见于脑膜中动脉主干或分支损伤出血，因此骨瓣开口尽量靠前靠下，能够充分显露脑膜中动脉主干，更易止血。（4）脑疝：对于入院时间短、颞部血肿量未达到30mL、有“涡流征”表现的患者要慎重对待，充分考虑出血的持续性，尽早做好术前准备，不能机械要求血肿量而延误开颅手术时机，此类出血为动脉性出血，出血速度快，可短时间内形成脑疝。手术前已发生急性脑疝者预先在设计好的皮瓣上作一长约3cm直切口，颅骨钻孔，吸出部分血肿，减少血肿压迫时间，然后快速开颅清除血肿。钻孔引流术可应用于急性硬膜外血肿紧急救治，但仅能暂时缓解颅内压，可为进一步的治疗争取时间［4］。因此不能简单选择钻孔引流术，为手术埋下巨大隐患。

对于出血时间＞24h的迟发血肿，量在20～30mL者，本组17例给予小骨窗开颅血肿部分清除加引流，效果满意；血肿量15～20mL者采用钻孔引流加尿激酶可加快血肿吸收，本组13例血肿患者清除理想；对于幕上15mL以下血肿患者严密观察病情，保守治疗，血肿对病情恢复无直接影响；幕下血肿风险高，要积极手术，特别是早期（3h内）急性出血者应适当扩大手术指征；跨窦血肿虽小但可能对窦区压迫明显，影响静脉回流，必要时局部颅骨钻孔减压即可奏效。因此，外伤性硬膜外血肿应综合判断，灵活掌握。手术是否及时，方法是否得当，对病人预后有重要影响，应引起基层医生的重视。

［1］只达石.颅脑创伤外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：128.

［2］许民辉，徐伦山，沈光建，等.特急性外伤性硬膜外血肿的救治［J］.创伤外科杂志，2009，11（1）：18-20.

［3］韦裴文.急性硬膜外血肿56例的治疗体会［J］.广西医学，2011，33（9）：1 233-1 234.

［4］罗慈伟，卓蕴雄.微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅前的急救意义［J］.中华神经外科杂志，2007，6（1）：81-82.

（收稿2014-07-12）

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1673-5110（2015）11-0080-03