临床药师在脑干出血并肺部感染患者中的作用

冀建伟 胡 筱郑州大学第二附属医院西药学部 郑州 450014 郑州大学基础医学院临床医学2012级5年制4班 郑州 450001

临床药师在脑干出血并肺部感染患者中的作用

冀建伟1）胡 筱2）
1）郑州大学第二附属医院西药学部 郑州 450014 2）郑州大学基础医学院临床医学2012级5年制4班 郑州 450001

临床药师；脑梗死；肺部感染；利奈唑胺

随着医疗事业的发展，医院药学已由传统的供应型向服务型转变，药师也由单纯性的从事药品供应向参与临床药物治疗转变。临床药师作为药学服务的核心参与临床药物治疗的全过程，以药学的视角为医师提供药物治疗过程中的相关信息，为患者的药物治疗提供安全、有效、经济的用药品种和相关的服务，以保证患者在药物治疗中获得最大的治疗收益，在临床药物治疗中发挥重要的作用。现通过笔者在参与临床药物治疗过程中的实例探讨临床药师在药物治疗中的作用。

1 病例资料

患者，女，56岁。以“2个月前突发昏迷后并左侧肢体活动不利，间断发热1个月，伴咳嗽、咳痰、胸闷气短1周”为主诉入院我院ICU。初步诊断：脑干出血、医院获得性肺炎、气管切开术后、肾功能不全。入院血常规示，WBC：11.78×109L-1，N％：80.2％，RBC 4.4×1012L-1，Hb 125g/L，PLT 276×109L-1；给予灯盏花素改善脑血液循环，注射用氨溴素60mg，q8h静脉推注，美罗培南0.5g静滴，q8h，联合利奈唑胺0.6g静滴抗感染，q12h，每日严格控制出入水量。入院第7天，血清白蛋白30.3g/L，血常规示患者白细胞下降，红细胞下降，特别是血小板下降明显，临床药师查阅文献后，考虑可能为利奈唑胺引起的不良反应，提醒医师加强监测患者的血常规，必要时停用利奈唑胺。入院第11天，血常规示，WBC 4.14×109L-1，N％：43.1％，RBC 3.24×1012L-1，Hb 82g/L，PLT 104×109L-1；外周血细胞形态及性质分析未见异常；监测患者的血常规发现，血细胞三系均明显下降，红细胞已低于临界值，血小板与用药前相比下降61％，为避免出现更严重的不良反应，临床药师建议医师停用利奈唑胺，同时结合患者的肌酐清除率，调整抗感染治疗方案为万古霉素0.5g静滴，q12h，联合美罗培南0.5g静滴，q8h，医师采纳上述意见。入院第18天，患者症状逐渐好转，复查血常规血细胞三系较之前有所升高。

2 病例分析

2.1 患者出现全血细胞减少的原因 全血细胞减少症（pancytopenia，PCP）是指外周血象中3种有形成分同时减少［1］。PCP不是疾病的诊断，而是引起血液有形成分减少的疾病的共同临床表现。引起PCP的原因包括造血系统血细胞生成减少、血细胞破坏增多、血细胞丢失、相对减少、药物因素（主要是抗肿瘤药和抗菌药物等）［1］。

对于该患者老年女性，既往体健，外周血细胞形态及性质分析示无异常，基本可排除骨髓造血系统病变；腹部B超示肝脾无异常，患者无导致脾功能亢进的疾病，基本可排除脾功能亢进；患者无大出血史，由于肾功能不全，每日严格控制出入水量，因此引起血细胞减少最可能的原因为药物因素。美罗培南和利奈唑胺均可引起全血细胞减少，其中美罗培南引起的全血细胞减少较罕见，而利奈唑胺引起全血细胞减少的发生率较高，约13％［2］。因此，利奈唑胺可能是患者出现全血细胞减少的最重要原因。

临床药师查阅相关文献显示，高龄［2］、抗菌药物的联合应用［3］、肾功能不全［4］、每日剂量≥22mg·kg-1［4］、治疗周期长［5］、血细胞基线水平低［6］、女性、低血清白蛋白水平［7］、肝功能异常［7］等均为利奈唑胺引起血液系统毒性的高危因素。对于该患者，老年女性（年龄56岁），入院时Scr 147mmol/L，计算肾小球滤过率为36mL/min，中度肾功能不全，予利奈唑胺联合美罗培南抗感染，每日利奈唑胺的给药剂量27.9mg·kg-1，患者血生化示ALB 30.3g/L，存在低蛋白血症，这些均为利奈唑胺血液系统毒性的高危因素。

根据药物不良反应的判断方法，患者入院第11天出现的全血细胞减少符合利奈唑胺已知的不良反应，存在混杂因素（美罗培南也可导致全血细胞减少），停用利奈唑胺后血细胞3系均上升，撤药试验阳性，因此出现的全血细胞减少很可能是利奈唑胺引起的不良反应。

2.2 利奈唑胺血液系统毒性的处理 利奈唑胺的血液系统毒性是其固有的特性，因此一旦患者出现全血细胞减少应立即停药。利奈唑胺引起的血细胞减少往往是可逆的，对于轻度血细胞减少者一般停药1～2周即可恢复；当出现严重的血细胞减少（如PLT＜30×109L-1）和（或）发生严重出血倾向时，应考虑静脉输注血小板，红细胞计数减少时应给予红细胞生成素，白细胞计数减少时应给予重组人粒细胞集落刺激因子，以避免严重并发症的发生［8］。

由于发现较早，该患者出现了轻度的血细胞减少，临床药师及时建议医师停药，未给予其他处理，并同时监测血常规，1周后血细胞基本恢复正常。

3 小结

该患者入院后依据病情及药敏结果，医师和临床药师初始抗感染治疗方案选择利奈唑胺联合美罗培南，但治疗过程中出现全血细胞减少，通过查阅文献，该患者存在利奈唑胺导致血液系统不良反应的危险因素，及时停用利奈唑胺后血细胞逐渐回升。临床药师作为药物治疗团队中的一员，通过药学的视角帮助医师分析问题，解决潜在的用药问题。临床药师通过广泛查阅文献，分析病情，在用药过程中监测患者的血象，及时建议医师停用利奈唑胺，避免更严重不良反应的发生。

［1］黄凤飞，衷长吉，张国成.全血细胞减少症病因研究进展［J］.吉林大学学报（医学版），2006，32（1）：176-180.

［2］刘岩，俞森洋.高龄严重感染患者应用利奈唑胺的疗效及其对血小板的影响［J］.中华保健医学杂志，2010，12（3）：198-201.

［3］王海燕，崔杰，候莉.静脉注射利奈唑胺致血小板减少的相关因素分析［J］.中国药物应用与监测，2010，7（5）：266-268.

［4］Hiraki Y，Tsuji Y，matsumoto K，et al.Influence of linezolid clearance on the induction of thrombocytopenia and reduction of hemoglobin［J］.Am J Med Sci，2011，342（6）：456-460.

［5］Birmingham MC，Rayner CR，Meagher AK，et al.Linezolid for the treatment of multidrug-resistant，gram-positive infections：experience from a compassionate-use program［J］.Clin Infect Dis，2003，36（2）：159-168.

［6］Grau S，Morales-Molina JA，Mateu-de Antonio J，et al.L-inezolid：low pre-treatment platelet values could increase the risk of thrombocytopenia［J］.J Antimicrob Chemother，2005，56（2）：440-441.

［7］赵文艳，张健.利奈唑胺的血液系统毒性反应及其防治［J］.药物不良反应杂志，2012，14（5）：294-298.

［8］王天琳，郭代红.利奈唑胺致血小板减少症的研究进展［J］.药物不良反应杂志，2012，14（6）：365-368.

（收稿2014-07-15）

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1673-5110（2015）11-0109-02