均衡性双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察

陈竞怡 谢明辉 聂会生 苑国强 杨利军（通讯作者）河北高邑县医院 高邑 051330 河北鹿泉市人民医院 鹿泉 050200 河北保定市第四医院 保定 071000 河北医科大学第二医院 石家庄 050000

均衡性双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效观察

陈竞怡1）谢明辉1）聂会生2）苑国强3）杨利军4）（通讯作者）
1）河北高邑县医院 高邑 051330 2）河北鹿泉市人民医院 鹿泉 050200 3）河北保定市第四医院 保定 071000 4）河北医科大学第二医院 石家庄 050000

均衡性双侧去骨瓣减压术；重型颅脑损伤

重度颅脑损伤患者在脑损伤发生后，颅内压可能存在被动型升高，脑组织受到压迫而发生坏死，如果减压不够及时，会对脑部造成不可逆转的实质性损伤［1］。临床治疗中较为常用的有效常规治疗方法为标准外伤大骨瓣减压术。在硬膜外血肿或硬膜下血肿的重型颅脑损伤患者中，如果是以双侧额颞叶为主的广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑水肿或脑肿胀，临床治疗中选择标准大骨瓣减压术还是双侧去骨瓣减压术，还无确切的标准［2］。本次研究中对均衡性双侧去骨瓣减压术与非均衡性去骨瓣减压术的临床效果进行分析，探讨重型颅脑损伤的有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合2007年江基尧等［3］主编的《颅脑创伤临床救治指南》第3版中重型颅脑损伤的临床诊断标准；（2）合并硬膜外或硬膜下血肿的双侧额颞叶为主的广泛性脑挫裂伤或弥漫性脑水肿或脑肿胀患者；（3）受伤后意识障碍程度进行性加深，同时存在单侧瞳孔放大等脑疝临床症状；（4）颅脑CT诊断存在脑干基底池显著减小甚至消失，中线结构受到压迫或发生位移，脑室系统减小；（5）患者家属签署知情同意书。

排除标准：（1）合并腹部、胸部、脊柱或脊髓存在致命性外伤的患者；（2）存在严重凝血功能障碍的患者；（3）存在严重心、肾、肺、肝重要器官的功能性障碍患者。

1.2 一般资料 选择我院2009-01—2013-12神经外科收治的脑外伤患者78例，均符合本次研究的纳入标准。根据治疗方法的不同分为2组。观察组39例，男21例，女18例；年龄31～64岁，平均（42.1±6.2）岁；受伤至入院时间2～8h，平均（3.2±1.6）h；闭合性颅脑损伤24例，开放性颅脑损伤15例，中线移位19例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分11例，6～8分20例，9～12分8例。对照组39例，男22例，女17例；年龄32～63岁，平均（41.9±6.0）岁；受伤至入院时间1～9g，平均（3.0±1.7）h；闭合性颅脑损伤22例，开放性颅脑损伤17例，中线移位21例；GCS 3～5分12例，6～8分21例，9～12分6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者均在入院后快速完成术前谈话、手术评估以及相关的术前准备，完成后及早行开颅手术治疗。对照组患者行非均衡性去骨板减压术，体位选择为平卧位，将患者受伤一侧的肩部垫高，头部向手术的对侧偏转45°，骨窗开窗尺寸为12cm×15cm。首先，行单侧标准外伤大骨瓣减压术，手术过程中发现存在颅内压严重升高、急性脑膨出、术后脑梗死或脑水肿等，再次脑疝后行对侧的标准外伤大骨瓣减压术。观察组患者行均衡性双侧去骨瓣减压术，体位选择为平卧位，头皮切口起点为双侧颧弓的上缘耳屏前1cm的位置，经由耳廓上方向后上方绕过顶结节向前，终点为额部发际内中线旁边的2cm位置。首先，行瞳孔散大一侧的去骨瓣减压术，颅内压严重升高的患者首先将部分硬膜下血肿清除，完成颅内高压危象的逆转后，快速完成对侧的去骨瓣减压术。手术治疗原则为硬膜外血肿首先清除，之后清除硬膜下血肿。清除脑挫裂伤病灶与血肿后脑组织的张力仍较高，可考虑在完成额颞极切除后行颅内减压术。将蛛网膜下腔与侧裂池血性脑脊液冲洗干净，以生理盐水反复冲洗基底池。放置引流管后行硬脑膜减张缝合，逐层关闭颅腔。2组患者均在术后进行综合性对症治疗，采取深静脉血栓以及肺部感染等并发症的积极预防治疗，如有必要行气管切开术。

1.4 疗效评价标准［4］记录患者手术过程中是否存在脑膨出，术后是否并发脑梗死或切口疝，治疗3个月与6个月后统计病死率，同时以格拉斯哥预后评分（GOS）进行神经功能恢复评价。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 2组治疗后3个月与6个月的病死率比较，见表1。观察组治疗后3个月的病死率与对照组比较无显著差异，6个月时显著低于对照组（P＜0.05）。2组GOS评分比较见表2。观察组治疗后3个月与6个月的GOS评分较对照组明显提高（P＜0.05）。

表1 2组治疗后3、6个月病死率比较 ［n（％）］

表2 2组治疗后3、6个月GOS评分比较 （±s，分）

表2 2组治疗后3、6个月GOS评分比较 （±s，分）

组别 n 3个月 6个月观察组39 3.28±1.19 3.58±1.09对照组 39 2.63±1.15 2.71±1.35 t值2.1673 2.5519 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并发症 2组并发症情况比较见表3。观察组患者切口疝、脑梗死、脑膨出并发症的发生率较对照组显著降低（P＜0.05）。

表3 2组并发症发生情况比较 ［n（％）］

3 讨论

重型颅脑损伤（serious brain injury，SBI）是指格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma score，GCS）≤8分，且昏迷＞6h的颅脑损伤，是各种外伤中最严重的损伤［5］。其病死率、致残率高，病死率一般为30％～50％，发病突显急、危、重的特点，必须争分夺秒进行救治［6］。目前，临床收治的重型颅脑损伤，多数由交通事故、高层建筑意外坠落引起。均衡性双侧去骨瓣减压术能够使患者颅脑双侧均衡减压，对两侧颅腔压力差的消除有明显的效果，能够避免中线结构的位移与摆动，缓解脑干组织的受压迫程度，避免二次损伤，明显改善脑血管与脑组织的受压迫情况，减少脑组织的缺血与缺氧状况，减轻缺血引发的再灌注脑损伤［7］。本次研究中，观察组患者术后3个月时的病死率与对照组无明显差异，而术后6个月的病死率较对照组显著降低，说明均衡性双侧去骨瓣减压术在术后病死率的降低方面具有显著的优势。而观察组患者术后3个月与6个月的GOS评分均显著高于对照组，表明均衡性双侧去骨瓣减压术在神经功能康复中有明显优势。

颅脑损伤患者迟发型血肿的发生与压力填塞效应的缓解与消失具有明显的相关性，特别是在减速性损伤中，脑组织中挫伤的小血管与桥静脉易由于剪切力的存在而引发损伤，但在受伤后直至颅脑CT时，脑血肿与水肿引发的颅内高压还未形成大量血肿，所以入院急诊的CT诊断未完全表现。采取脱水、去骨瓣、硬膜剪开、清除血肿后，压力填塞效应的突然缓解或消失，破损血管快速出血，而脑血管的自动调节功能受到麻痹，清除血肿后外部压力迅速降低，发生脑血管的被动型扩张，脑部血流量迅速增多，脑组织体积急速增加，从而引发急性脑膨出［8］。均衡性去骨瓣减压术是在双侧开颅的条件下完成的，如果发现首先开颅的一侧脑膜张力过高，则在这一侧行部分血肿小切口清除后进行对侧开颅手术，再次剪开硬脑膜，可显著降低术中脑膨出的发生率，避免二次伤害。本次研究中观察组脑膨出、切口疝与脑梗死发生率较对照组显著降低。

综上所述，均衡性双侧去骨瓣减压术治疗以双侧额颞叶为主的广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑水肿或脑肿胀的重型颅脑损伤，能够有效改善患者术后神经功能的康复效果，降低病死率，减少并发症的发生，具有较高的临床应用价值。

［1］郑艳梅.双侧去骨瓣减压术在救治双侧不对称性重型颅脑损伤中的临床研究［J］.中国医药导报，2012，9（26）：46-47；50.

［2］丘学才，常魏，张丽娟，等.双侧开颅去骨瓣减压术治疗对冲性重型颅脑损伤疗效观察［J］.山东医药，2010，50（2）：60-61.

［3］江基尧，朱波，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.3版.上海：第二军医大学出版社，2007：31-35.

［4］陈宏尊，黄媛.重型颅脑损伤继发脑梗死临床特征及危险因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：15-17.

［5］汪明义.去骨瓣减压术治疗双侧不对称性重型颅脑损伤患者的疗效及预后［J］.河北医药，2013，35（9）：1 329-1 331.

［6］李天栋，李建亭，蒋晓星，等.平衡减压救治重型颅脑损伤的临床研究［J］.实用医学杂志，2006，22（4）：393-395.

［7］费冰，凌杰.双侧去骨瓣减压术在双侧不对称性重型颅脑损伤中的临床效果研究［J］.中国医药导报，2014，11（5）：50-52.

［8］卫德来.双侧平衡去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：510-511.

（收稿2014-07-21）

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1673-5110（2015）11-0119-02