重型颅脑损伤早期气管切开临床观察

包新月

重型颅脑损伤早期气管切开临床观察

包新月

重型颅脑损伤；早期气管切开术；临床观察

重型颅脑损伤（severe traum atic brain injury，STBI）是临床常见病，由于其病程长、并发症多、致死率高等特点被医学界广泛关注[1]。该类患者常伴有急性呼吸功能障碍，易发展成为呼吸衰竭，甚至成为致死因素。为保证呼吸道通畅，改善通气，防止窒息，应早期行气管切开[2]，但行气管切开的“最佳”时机尚未形成统一意见。因此，本研究对本院2009年1月—2014年1月收治的108例重型颅脑损伤气管切开患者作一回顾性分析，探讨不同气管切开时机对STBI预后的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2014年1月期间本院收治重型颅脑损伤行气管切开术的患者108例，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分均为3～8分，并经头颅CT检查证实。其中男105例，女3例；年龄13～80岁，平均（35.72±6.85）岁。将24h内行气管切开术患者设为早切组，24h后选择气管切开术患者设为晚切组，各54例。两组性别、年龄、病情及血气指标等比较均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 气管切开术步骤：①采取仰卧位，肩下置入小枕，头部后仰，局部麻醉。②用血管钳顺着中线位置将胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌进行分离，将气管暴露于外。③在第2～4气管环位置，以尖刀片从下至上切开2个气管环，注意刀尖不可过深入。④使用弯钳将气管的切口位置撑开，把携带管芯的套管插入到气管中，在外管进入后，需及时将管芯取出，并放置内管。⑤将气管套管带有的带子系到颈部，并将其打成死结牢牢固定，使用开口纱布放置在伤口和套管中间。

1.3 观察指标 ①两组治愈率及机械通气时间；②不良反应，包括肺部感染、低氧血症、皮下气肿等。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治愈率比较 早切组54例中，治愈47例，死亡7例，治愈率87.0%；晚切组54例中，治愈38例，死亡16例，治愈率70.4%。早切组治愈率明显高于晚切组，差异有统计学意义（χ2=4.475，P<0.05）。

2.2 两组机械通气时间比较 早切组平均通气时间（10.54±1.21）天，晚切组平均通气时间（19.71±2.38）天。早切组平均通气时间明显少于晚切组，差异有统计学意义（t=1.66，P<0.05）。

2.3 两组肺部感染发生率比较 早切组54例，肺部感染5例，感染率9.3%；晚切组54例，肺部感染13例，感染率24.1%，早切组感染率明显低于晚切组，差异有统计学意义（t=4.09，P<0.05）。

2.4 两组低氧血症发生率比较 早切组54例中发生低氧血症3例，低氧血症发生率5.6%；晚切组54例中发生低氧血症10例，低氧血症发生率18.5%；早切组低氧血症发生率明显低于晚切组，差异有统计学意义（t=4.29，P<0.05）

2.5 两组皮下气肿发生率比较 早切组54例中出现皮下气肿5例，皮下气肿发生率9.3%；晚切组54例中出现皮下气肿13例，皮下气肿发生率24.1%；早切组皮下气肿发生率明显低于晚切组，差异有统计学意义（t=4.27，P<0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤是指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内出血，昏迷6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征和生命体征改变，GCS评分≤7分。患者常因吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物排出困难以及呕吐物或胃内容物返流误吸，导致气道受阻，引起缺氧，加重脑水肿甚至窒息死亡[3]。因此，经气管切开建立人工气道，保持呼吸道通畅，是临床抢救和治疗重型颅脑损伤患者的一项重要手段，但是气管切开时机尚未形成统一的意见[4]。

肺部感染、低氧血症是颅脑损伤患者最常见的并发症。肺部感染的发生率与颅脑损伤的严重程度呈正相关，颅脑损伤越重，肺部感染的发病率越高。肺部感染易引起低氧血症，而低氧血症可导致多器官功能衰竭及引发中枢神经功能衰竭，后者又将加重肺部感染。颈部皮下气肿是气管切开手术时的一个副反应，常和患者自身免疫和机体恢复能力有关。

本研究结果显示，早切组治愈率明显高于晚切组，且早切组住院时间明显缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。早切组肺部感染、低氧血症、皮下气肿发生率均少于晚切组，与国内外诸多研究的结果类似[5-6]。

综上所述，早期行气管切开，保持呼吸道通畅，不仅可以提高重型颅脑损伤患者的治愈率，还可以减少肺部感染、低氧血症及皮下气肿等不良反应的发生，对改善重型颅脑损伤患者预后有极其重要而积极的意义。

［1］甘卫刚，唐嗣泉，严达忠.气管切开术在72例重型颅脑损伤患者治疗中的应用与疗效观察［J］.吉林医学，2013，34（9）：1705-1705.

［2］戴春梅.重型颅脑损伤患者气管切开术后护理体会［J］.黑龙江医学，2013，37（3）：191-192.

［3］刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27（18）：9-11.

［4］Wang F，Wu YP，Bo LL，et al.The timing of tracheotomy in critically Ill patients undergoing mechanical ventilation：a systematic review and meta-analysis of ran-domized controlled trials［J］.Chest，2011，140（4）：1456-1465.

［5］徐洪斌.重型颅脑损伤患者气管切开的时机选择［J］.中国实用医药，2010，5（35）：41-42.

［6］Terragni PP，Antonelli M，Fumagalli R，et al.Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2010，303（15）：1483-1489.

（收稿：2015-03-21 修回：2015-05-28）

浙江省武义县第一人民医院ICU（武义 321200）