甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响

甘露醇对高血压性脑出血早期血肿扩大的影响

戴海峰

山东新汶矿业集团有限责任公司华丰煤矿医院急诊科宁阳271413

【摘要】目的探讨自发性脑出血早期应用甘露醇与血肿扩大的关系，探讨应用甘露醇的时机。 方法选择85例幕上性非丘脑性高血压性脑出血患者，40例在发病24 h内应用甘露醇125 mL 静滴，q6 h～q12 h， 45例在发病24 h内不应用甘露醇等脱水药物。结果发病24 h内应用甘露醇组发生早期血肿扩大16例，未用甘露醇组3例，2组比较有显著差异(P<0.05)。 结论小到中等量脑出血患者，发病24 h内开始应用甘露醇可增加早期血肿扩大的发生率，加重病情，而24 h后开始使用甘露醇则血肿扩大较少，故脑出血早期不可盲目、仓促地使用甘露醇。

【关键词】甘露醇；脑出血；血肿扩大

【中图分类号】R743.34

长期以来，甘露醇治疗脑出血主要是减轻脑水肿、降低颅内压，为确实有效的脱水药物。甘露醇还有清除自由基作用，能清除血管内毒性较强的中介基团羟自由基，从而减轻脑组织损伤。近年来研究发现，早期不适当地应用甘露醇会引起血肿扩大，严重影响患者的预后，是导致高血压脑出血(HICH)患者病情加重与死亡的重要因素[1]。小到中等量HICH患者早期尤其是24 h内病情加重多为继续出血、血肿扩大导致，而24～48 h后病情加重多为颅内压增高所致。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006-12—2011-12我院85例幕上性非丘脑性(HICH)患者，男57例，女28例；年龄34～81岁，平均59.5岁；首次头颅CT示血肿量≤30 mL。其中40例24 h内应用甘露醇，24 h内未应用甘露醇45例，2组颅内出血均未破入脑室，肝功能、出凝血时间、血小板计数均正常。

1.2方法

1.2.1诊断：2组均于发病6 h内行头颅CT确诊，并于48 h内复查CT，血肿扩大者随时复查CT，2次CT血肿体积进行比较，据Brott标准[2]，增大超过33%为早期血肿扩大。

1.2.2治疗：甘露醇组发病24 h内给于甘露醇125 mL静滴，q6 h～q12 h，未应用甘露醇组于发病24 h内不用任何脱水药物，24 h后根据病情酌情使用甘露醇等脱水药物。

1.3统计学方法数据均采用SPSS 13.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2组患者经2次CT比较，甘露醇组血肿扩大16例(40.0%)，非甘露醇组3例(6.7%)，24 h内使用甘露醇组血肿扩大发生率明显大于未用甘露醇组(P<0.05)。

3讨论

HICH后颅内压升高的主要原因为早期血肿的占位效应，颅内压升高是HICH患者死亡的主要原因。因此，降低颅内压是治疗HICH出血的关键。甘露醇是降颅压药物，长期以来一直作为治疗脑出血的首选药物，但不正确应用可导致早期血肿扩大。以往普遍认为，脑出血后即可出现脑水肿，引起颅内压升高，加重病情，认为脑出血后首先要脱水降颅内压、减轻脑水肿。

HICH早期血肿扩大与血压过高、凝血功能异常、出血部位和形态等因素有关。近年来发现，早期应用甘露醇可引起HICH早期血肿扩大。早在80年代就有人注意到早期复查CT发现血肿继续扩大的病例，部分患者在发病后数小时乃至10 h内因存在活动性出血或渗出而使病情持续加重[3]。临床研究较多的是脑出血后6 h内存在继续出血，也有报道部分可延续至12 h，很少超过24 h，说明脑出血早期(24 h内)是血肿扩大的主要阶段。动态观察已证实，部分HICH患者出血时间可持续6～24 h[4]。 本文结果显示，HICH患者早期应用甘露醇的血肿扩大率40.0%，而非甘露醇组血肿扩大率为6.7%。说明应用甘露醇血肿扩大的几率较高，出血后24 h内应用越早血肿扩大的几率越高、出血的速度越快，即病情越严重。文献报告[5]，HICH患者如果颅内压增高不突出，尤其是发病24 h内不宜盲目使用甘露醇等脱水药物，以免使血肿扩大，加重病情。甘露醇导致脑出血早期血肿扩大的机制有：(1)甘露醇致正常脑组织脱水，使正常脑组织压力降低，而甘露醇并不能使颅内血肿脱水，促使血肿向正常脑组织扩大。 (2)静滴甘露醇后，短暂性扩容使血压暂时升高，导致血肿扩大。(3)甘露醇脱水降低颅内高压的同时也扩大了血容量，降低了血黏度，并暂时增加脑血流量，使止血作用下降。(4)甘露醇可能通过破损或者通透性增高的血管渗透到血肿周围，通过渗透作用使血肿扩大[6]。

甘露醇是有效的脱水降颅内压的药物，对于HICH合并明显脑压增高确有治疗作用。对于少量HICH患者，血肿的形成可以作用于血管破裂处压迫止血，防止早期血肿进一步扩大[4]。 脑出血后6～7 h开始出现脑水肿，此时可能会使出血速度减慢，如过早应用甘露醇减轻脑水肿会使出血加速、血肿扩大。临床实践表明，中小剂量脑出血适时应用甘露醇确实有效，但对于血肿压迫引起的严重脑水肿脱水治疗很难改善预后，多数行手术治疗。对于颅内压增高不严重患者，可暂时不应用降颅内压药物，但对于颅内压较高的判断，基层医院缺少监测手段，故在实践中应加强对颅内压增高的学习，不断总结经验。对于HICH患者早期降颅内压应权衡利弊，不宜盲目、仓促使用甘露醇等脱水剂，甚至呋塞米、白蛋白、葡萄糖也不宜使用，以防利尿脱水促使血肿扩大。

脑出血的时间窗指血管破裂出血开始到形成凝血因子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇非常危险，因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。至于这个时间窗为多长，要看出血的程度而定。研究认为[7]，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌 。甘露醇在心功能不全、活动性脑出血者、确诊为急性肾小管坏死者、严重失水者中禁用[8]。但对于重症HICH患者，甘露醇虽然有诱发或加重出血倾向，但此时颅内压急剧升高有致命的危险，则应积极使用。对于重症HICH有严重颅内压增高者、甚至有脑疝先兆者，应及时果断使用强效脱水剂甘露醇等，为后续的手术治疗赢得时间，绝不能等24 h后才进行脱水治疗。

综上所述，HICH在24 h内是一个动态变化的过程，早期应用甘露醇明显增加血肿扩大的发生率，而24 h后开始应用则继续出血的可能性较小。因此，小到中等量出血HICH患者在发病24内应慎用或避免使用甘露醇。

参考文献4

[1]高岩,张兆辉.甘露醇对早期高血压性脑出血继续出血影响的Meta分析[J].疑难病杂志,2011,10(10):17-20.

[2]季立功,何国富,袁文全.脑出血早期血肿扩大48例临床分析[J].卒中与神经疾病杂志2011,18(2)：51-52.

[3] 苗海锋,肖卫民,江东新.甘露醇对早期脑出血患者治疗后颅内血肿变化的影响J.中国实用神经疾病杂志,2009,12(7)：

[4]石义亭,孔宪兰.甘露醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响[J].中华医学杂志,2000,80(11):48-50.

[5]张军,半剂量甘露醇对高血压性脑出血早期血肿影响的探讨[J].海南医学报,2007,18(7)：18-19.

[6]袓玮,甘露醇在脑出血治疗中的相关问题及预防[J].中国实用医药,2010,5(13):184-185.

[7]汤光,李大魁.现代临床药物学[M].2版.北京：化学工业出版社,2009:569.

(收稿2014-10-13)