我院开展药学服务模式的探讨及实例分析

李世佳

（崇左市大新县人民医院，广西 崇左532200）

我院开展药学服务模式的探讨及实例分析

李世佳

（崇左市大新县人民医院，广西 崇左532200）

通过实例，介绍我院临床药师开展药学服务的经验。临床药师通过加强与医护人员的沟通，参与临床医嘱审核，调整用药方案，参加临床会诊，加强用药监护等方式，可提高合理用药水平。

临床药师；药学服务；用药分析

药师深入临床对患者进行用药教育，指导患者安全用药是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式[1]。我院作为一家县级医院，在努力提高医疗质量的过程中，也在不断地探索如何改进药学服务，努力为患者的用药安全、有效、经济提供帮助，并逐步形成了一套较为贴合实际的工作模式，工作成绩也得到了临床和患者的普遍认可[2]。

本文通过我院临床药师参与日常临床会诊查房，指导临床合理用药取得的经验,并结合部分典型案例的分析，探讨临床药学服务的模式。为进一步提高临床合理用药，完善药学服务提供参考。现将相关内容作如下总结。

1 加强与医护人员的沟通，积极深入临床

药师要开展药学服务，首先要作好与医护人员的沟通，逐步加深医师、护士及其他医务人员对临床药学的了解，从而支持该项工作的开展。临床药师只有融入临床治疗团队，才能发挥合理用药治疗干预与监督的职能[3]。药师也在此过程中迈出了走出药房的第一步，逐渐了解和学习到许多临床的知识技能，使自己所掌握的理论知识真正转变为实用的临床药学技能。

2 参与临床医嘱审核，调整用药方案

医嘱的审核，是临床药师同医师交流的一个切入点，通过了解患者的基本情况及用药方案，药师才能在合理用药方面为医师做好参谋，才有可能让医师专心于诊断治疗，共同为患者提供及时合理的药物治疗。

2.1 药品品种的选择

医师对一些疾病的治疗往往习惯性用药，而患者的个体因素易被忽视。药师可通过对医嘱的审核提高临床合理用药水平。

如：患者，男，50岁。因高空坠落致颅底骨折，手术后发热昏迷，颈项僵直，体温39.9℃。脑脊液（CSF）糖浓度1.3 mmol/L（正常值2.5～ 4.5 mmol/L），蛋白浓度3 175 mg/L（正常值150～ 450 mg/L）,白细胞计数2 600个/mm3，涂片革兰染色初步确定革兰阴性菌感染。医生开具处方：亚胺培南-西司他丁0.5 g，q8h，ivdrip。临床药师通过审核医嘱发现用药不当之处，颅脑手术患者的并发症包括癫痫等中枢神经功能损伤导致的疾病，选用抗菌药时除考虑药物的有效浓度外，还必须考虑药物是否引起中枢兴奋，而亚胺培南-西司他丁、喹诺酮类等使中枢神经系统兴奋性增加，易诱发癫痫[4]。药师建议避免使用亚胺培南-西司他丁，改用头孢曲松2 g，qd，ivdrip[8]。医师同意药师建议。

患者，男，20岁，临床诊断：肌阵挛性癫痫。医嘱给予卡马西平片0.1 g，po，tid，药师通过审核医嘱，分析：卡马西平对失神发作及肌阵挛发作无效，使用会加重肌阵挛[5]，因此建议首选丙戊酸钠0.2 g，tid，po进行治疗。医师同意药师建议。

2.2 是否存在重复给药

在审核医嘱过程中，药师发现重复给药的现象比较普遍。医师使用相似疗效的药品主要的目的在于加强药品的协同相加作用。然而，临床上有些药物的联合不但达不到作用加强的效果，反而增加不良反应发生的风险，给患者造成经济负担。

例如：患者，男，39岁，胫骨骨折固定术后，医师予注射用血栓通、注射用七叶皂苷钠活血化瘀治疗。药师曾与医师沟通，两种药都含有七叶皂苷，使用其中一种就能达到很好的效果。但医生仍然坚持使用，用药第3天，患者输注血栓通及七叶皂苷后约1小时，出现全身散在红色皮疹，伴瘙痒，期间未使用任何药品。经查两种药品用药剂量为说明书规定的用法用量，药师怀疑为药品引起的迟发型过敏反应，再次建议暂停活血化瘀药的使用。医师停用两种药品，同时积极抗过敏治疗，观察24小时，皮疹逐渐消退。

2.3 注射剂溶媒的选择

静脉输液治疗是临床救治患者治疗疾病的重要手段，但是临床医师往往只注重药物的治疗方面，而对药物及各种溶媒的理化性质了解甚少，在选择溶媒的时候常存在着习惯性和盲目性。如果溶媒选择不当，则会使药物与溶媒混合后发生变化，出现变色、浑浊等现象，影响疗效，严重的可能导致药害性不良事件的发生[6]。中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节，因其成分较复杂，在与大输液配伍后，可能出现pH值、澄明度的变化或不溶性微粒超标等问题。

患者，女，45岁，临床诊断：肝炎。医嘱使用0.9%氯化钠注射液＋多烯磷脂酰胆碱注射液5 m L，药师发现后，告知医师多烯磷脂酰胆碱含有大量的不饱和脂肪酸基，遇强电解质溶液如氯化钠会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞[7]。严禁用电解质溶液（0.9%氯化钠注射液、林格液等）稀释。配制静脉输液时，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释 （如5%和10%葡萄糖注射液）。医师接受药师建议。

溶媒的用量选择也颇有讲究，每种注射剂不仅要有适宜的溶媒品种，还须适宜的用量配制适宜浓度的药液。但是临床上经常发现溶媒量使用过多或过少的现象。溶媒的量过少，药物浓度过高，易发生不良反应；溶媒的量过多，滴注时间过长，则无法快速达到和维持有效的血药浓度，如：0.9%氯化钠注射液500 m L＋青霉素480万 U，ivdrip。由于β-内酰胺环稳定性差，大量溶液及过长的滴定时间（大于1小时）都易增加药物降解的机会，从而不能发挥药物的作用，增加不良反应发生的风险。而利巴韦林注射液0.5 g、注射用克林霉素0.6 g使用0.9%氯化钠注射液100 m L的溶媒则是偏少的。因此临床药师在溶媒的选择上要把好关。避免疗效不佳或输液不良反应的发生。

2.4 药物相互作用

由于专业和工作性质的局限性，医师虽然熟知药物的适应证和使用方法，但对药物的药理作用、药动学和药效学等知识疏于了解，从而易忽略临床潜在的药物相互作用。在工作中，临床药师应理清思路，灵活运用相关知识，从品种繁多的合并用药中及时发现并处理潜在的药物相互作用。

患者，男，50岁，2型糖尿病并发高血压、心房纤颤，每日使用胰岛素控制血糖，使用地高辛控制心率。由于对餐后血糖难以控制，医师加用阿卡波糖50 mg，tid，po控制餐后血糖。药师审核医嘱，提醒医师阿卡波糖可通过抑制小肠壁细胞，抑制地高辛的吸收，同时阿卡波糖还能吸附地高辛，造成药量减少，引发房颤[8]。因此建议服用地高辛者不用阿卡波糖或餐时先服阿卡波糖将地高辛推迟到晚上9点后服用。

2.5 超说明书用药

超说明书用药存在缺乏科学性、规范性管理，患者缺乏知情权和法律风险等问题。我院实行超说明书用药管理，将超说明书使用分为4级处方[9]：A级：临床长期应用得到广泛认可且临床应用证实未发生严重不良事件，有临床指南、专家共识或循证医学证据作为用药支持。B级：有一定的理论依据及文献支持。C级：没有理论依据及文献支持但治疗需要。D级：不符合药学常识，不利于患者治疗，可能给患者带来伤害。临床药师当下的关键是如何更好地引导与规范。有循证医学证据或者有一定的理论依据及文献支持，并且取得患者知情同意的情况下才能在临床使用。让超说明书用药既能保障患者用药安全，又能规避医疗机构和医务人员的执业风险。

例如：用于消化道溃疡的西咪替丁用于治疗痤疮、瘙痒性皮肤病[10]；氨溴索注射液雾化吸入治疗咳喘[11]；蒙脱石散涂口腔患处治疗口腔炎[12]，都是我院常见的超说明书用药，但有其循证学依据。使用时药师应与患者做好沟通，告知正确的使用方式及注意事项。

3 参与临床会诊，关注抗菌药物的合理应用

临床药师在参与临床查房及会诊时发现，抗菌药用药适应证把握不严；用药疗程过长；联合用药不适宜现象都使抗菌药物的合理使用大打折扣，抗菌药使用强度超过规定值。

患儿，男，8岁，因肺部感染入院治疗，体温：38.9℃，白细胞计数14×109/L，痰培养示革兰阳性球菌为主，医师给予苯唑西林5 g，ivdrip，qd，用药第4天后患者体温持续升高，在39～ 40℃之间波动，白细胞计数21×109/L，采集双侧手3套血培养。医生改用亚胺培南-西司他丁（泰能）1.0 g，ivdrip，qd。第9天药敏试验示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（MRSA），药敏试验示万古霉素敏感，可医师继续使用亚胺培南-西司他丁，患者体温未退。药师会诊后提出：MRSA对所有的β-内酰胺类抗菌药包括亚胺培南-西司他丁耐药，因此继续使用亚胺培南-西司他丁不合理[13]。同时苯唑西林和亚胺培南-西司他丁为时间依赖性抗菌药，1天给药1次显然不合理。药师建议使用万古霉素0.25 g，q6h，ivdrip，输注时间大于1小时。医师采纳建议，调整用药方案后，患儿情况好转并趋于稳定。

临床药师结合实际病例，查阅了大量的指南和文献，为规范医师抗菌药的使用提供合理用药的建议和方法 。临床药师通过参与会诊，使患者用药的针对性得以加强，抗菌药的合理使用明显提高，抗菌药的使用强度得到良好的控制。

4 用药监护，预防药品不良反应

4.1 日常用药监护

临床药师进行用药监护，是药师参与患者具体的治疗过程，保证患者用药的安全性及有效性，避免用药过程中不良反应的发生，预防因不合理用药导致的药源性疾病，降低医药费用的重要方式。

患者，男，45岁。因糖尿病足并感染住院，入院后血糖控制在6mmol/L以下。入院时查肾功能：尿素氮（BUN）2.46 mmol/L，血肌酐（Cr）56μmol/L。医师给予阿米卡星 0.4 g，ivdrip，qd，连续用药 8天后，患者尿量轻度减少。由于感染未能控制，继续用药4天。药师在查房时发现此现象后，认为糖尿病患者多伴有微小血管病变，往往引起肾小球基底膜的透明变性，晚期能导致糖尿病肾病。而阿米卡星81%～ 98%以原形由肾排泄，会加重患者的并发症，因此，建议医师停用阿米卡星，并复查肾功能。医师复查肾功能：BUN 6.5 mmol/L，Cr 119μmol/L。医师采纳药师建议停用阿米卡星，改用哌拉西林-他唑巴坦 3.375 g，ivdrip，q8h抗感染治疗，1周后复查肾功能恢复正常，足部感染得到控制。

4.2 特殊群体的用药监护

老年人、儿童、孕妇及哺乳期妇女是不合理用药高发人群，如新生儿和小儿用药剂量可通过体质量计算，避免应用氯霉素、氨基苷类、四环素类、喹诺酮类、磺胺类等药物；老年人虽然肝肾功能生化指标正常，但器官功能已经衰退，应避免使用有肝肾毒性的药物，同时应调整给药剂量；妊娠期或哺乳期妇女用药，应充分考虑药物对胎儿或婴儿的影响[14]。

如：患者，女性，30岁，妊娠伴胆囊炎。医师给予注射用头孢他啶2 g，ivdrip，q12h抗感染3 d，患者血常规检查白细胞计数升高，腹痛明显，考虑感染控制不佳，医师拟选用亚胺培南-西司他丁抗感染。临床药师分析及建议：该患者为孕妇，根据美国食品药品监督管理局妊娠安全性分级[15]，亚胺培南-西司他丁的妊娠等级为C级，而美罗培南妊娠等级为B级，考虑到用药安全性，建议医师选用美罗培南注射剂抗感染治疗。医师采纳。用药后患者感染得到明显控制，最后病情好转出院。

另一患者，男，67岁，因支气管哮喘入院治疗。医师予0.9%氯化钠注射液3 m L＋沙丁胺醇5mg＋布地奈德1mg，雾化吸入，bid；泼尼松5mg，po，tid。药师在临床查房时发现患者肝功能检查：球蛋白（GLT）82 U/L，高于正常值，泼尼松为前体药，需要在肝脏转化为泼尼松龙才能发挥作用，因此药师建议将泼尼松换成泼尼松龙，以减少肝脏负担[16]。同时吸入激素还能引起咽喉痛、口咽部念珠菌感染、发音困难（声音嘶哑）等，临床药师告知患者在吸入布地奈德后应注意漱口，防止口腔真菌感染及咽部刺激[17]。

5 主动提供用药咨询

临床药师主要以患者为中心，以满足患者药物治疗的需要为基本目的，对患者提供用药教育，咨询指导等服务。详细向患者说明所用药物的目的、注意事项、方案调整的原因及药品正确的用法用量，提高患者对疾病及用药的认识，使其更积极地配合临床治疗[18]。告知患者用药后可能出现的身体变化，如粪便及尿液颜色变化，减轻患者发现异常后的心理负担。如果患者合并使用的药品存在相互作用，应指导患者正确的用药时机。如：缓控释制剂由于其特殊结构，决定其用药的特殊性。需告诉患者每日只需服用1次，服用控释片剂时需用水吞服，严禁嚼碎或击碎分次使用，以免导致药物治疗作用降低或无效[19]。

6 小结

我院临床药师通过不断地探索、改进药学服务模式，提高了我院合理用药水平。然而临床药师所掌握知识还不够全面，不能很好地与临床医师以及患者进行交流，未能使患者从被动接受临床药学服务转变到主动寻求临床药学服务。目前，临床药师进入临床首先要抱着学习的态度，注重沟通的方式技巧，真正做好医生及患者的用药参谋，提高合理用药、安全用药的水平[20]。

[1] 覃燕玲.临床药师在呼吸内科的药学服务实践[J].中国药房，2011，22（26）：2493-2495.

[2] 熊世娟.我院临床药师工作模式的探索与实践[J].中国药房，2014，25（34）：3262-3264.

[3] 费平霞，党宏文，文友民.药师在临床药物治疗中的作用与地位[J].中国医院药学杂志，2010，30（15）：1322.

[4] 马莉莉，张健.碳青霉烯类抗生素的神经毒性[J].药物不良反应杂志，2010，2（03）：178-182.

[5] 中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.抗癫痫药物应用专家共识[J].中华神经科杂志，2011，44（1）：56-65.

[6] 潘京京，王娟，王惠川.临床药师干预前后中药注射剂溶媒选择的合理性分析[J].西北药学杂志，2014，（4）：425-427.

[7] 章欣，夏哲林，蒋琼涵.注射用多烯磷脂酰胆碱在4种输液中的稳定性考察[J].2013，25（5）：18-20.

[8] 安国华，耿晓芳，季闽春.降糖药与其他药物间的相互作用[J].中国临床药理学杂志，2003，19（1）：67-70.

[9] 张波，赵彬，张钰宣.我院“药品说明书之外的用法”现状调查和探讨[J].实用药物与临床，2014，17（5）：655-659.

[10] 吴一真.西咪替丁的临床新作用[J].海峡药学，2013，25（11）：137-138.

[11] 王飞.氨溴索雾化吸入和针剂给药治疗小儿肺炎的临床疗效观察[J].河北医药，2013，（20）：3139-3140.

[12] 零绍华，梁燕.蒙脱石散治疗小儿口腔炎50例疗效观察[J].临床合理用药杂志，2011，4（2B）：37-38.

[13] 曹敏.78株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的耐药分析[J].国际检验医学杂志，2014，（24）：3388-3389.

[14] 郭淑敏.规范特殊人群用药安全性标准[J].中国医院药学杂志，2008，28（8）：657-659.

[15] 王淑芳，石志蓉.妊娠期抗菌药物应用文献分析[J].华西医学，2013，（3）：380-382.

[16] 赵籥陶，黄慈波.糖皮质激素的合理使用[J].临床药物治疗杂志，2010，8（1）：23-28.

[17] 高晓玲，王妙珍.使用糖皮质激素吸入剂病人应用碳酸氢钠口腔护理的效果观察[J].全科护理，2010，（14）：1234-1235.

[18] 孟晓晖，胡建新，王健.我院临床药师制模式的构建与实践[J].中国药房，2014，25（37）：3463-3466.

[19] 程建娥.浅谈口服缓控释制剂的临床应用及注意事项 [J].临床药物治疗杂志，2009，（1）：53-57.

[20] 王晓梅，金烈洲.临床药师在ICU开展药学服务的典型实例回顾[J].中国临床药学杂志，2014，23（7）：55-57.

Discussion on Pharmaceutical Care M ode in Our Hospital and Case Analysis

Li Shijia（The People’s Hospital of Daxin County of Chongzuo City,Guangxi Chongzuo 532200,China）

Through case analysis,the experience of pharmaceutical care by clinical pharmacist in our hospital was introduced.Clinical pharmacist can improve the level of rational drug use and patient compliance by improving the communication w ith physician,involving medical order audit,optim izing medication regimen,participating in clinical medication consultation.

Clinical Pharmacist；Pharmaceutical Care；Medication Analysis

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.06.012

2015-02-21）

李世佳，男，主管药师。主要从事临床药学工作。通讯作者E-mail：1123708350@qq.com