脑小血管病的研究进展

张庆玲,王 荔

脑小血管病的研究进展

张庆玲,王 荔

脑小血管病是危害人类健康的疾病之一,与痴呆、卒中等有密切的关系,早期发现和处理血管危险因素具有重要意义。本文主要总结近年来脑小血管病研究进展。

脑小血管病;危险因素;发病机制

脑小血管病(cerebral small vessel disease, SVD)主要是指脑内小血管病变导致的疾病,包括小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉疾病。随着影像学技术的发展,SVD的检查率越来越高。据统计[1],在西方国家SVD可占缺血性卒中的1/4左右,国内研究表明腔隙性脑梗死检出率接近缺血性卒中的50%,尤其在老年人中检出率极高。SVD是导致卒中、认知功能障碍等的重要因素,其重要性毫不亚于动脉粥样硬化性脑血管病,因其进展具有隐匿性,常常被患者甚至医护人员忽视,而其具体的发病机制、预防及治疗等众多方面仍未明确。重视SVD,进行早期干预已成为目前研究热点。

1 脑小血管的解剖概述

对于脑小血管病受累血管的直径目前仍有争议,从30μm～800μm不等,但是一致认为脑小血管为脑内的皮质/穿髓小动脉,为深穿支动脉,与其他动脉不形成吻合,属于终末动脉。这些血管动脉壁是由内皮细胞和较少或缺如的平滑肌细胞构成,几乎没有血管外层,直接与星形胶质细胞足突接触,因其缺少或完全没有侧支循环,生理上已经处于灌注的边缘,容易发生缺血性改变,一旦发生闭塞或慢性低灌注,就会导致供应部位的病变。

2 SVD病理改变

欧洲小血管病专家组将SVD病理改变分为六大类[2],其中以小动脉硬化性最多见,小动脉硬化的病理改变有微动脉粥样硬化、脂质玻璃样变性、纤维素样坏死及动脉瘤等。以往的观点认为,动脉粥样硬化导致的急性卒中主要累及大血管,但研究发现,小血管的动脉粥样硬化病变同样可导致卒中发生。Fisher[3,4]对腔隙性脑梗死的穿支动脉进行了病理方面的研究,发现无症状腔隙性脑梗死的病理改变以小动脉硬化或纤维玻璃样变为主,而症状性腔隙性脑梗死的病理改变则主要为动脉粥样病变。但这方面的工作开展得还较少,尤其是病理方面研究的匮乏,尚缺乏有力的证据来说明小动脉的病理类型。

3 SVD的发病机制

SVD的发病机制还不是很清楚,但研究表明SVD是多个因素共同参与的过程。SVD患者脑血管收缩反应性明显降低,血流自我调节能力受损,提示SVD存在血流动力学方面的异常[5]。同时SVD也有血脑屏障的改变[6]。Iwata等[7]采用增强核磁共振对丘脑腔隙性梗死进行研究,发现丘脑局部区域有强化的现象,提示血脑屏障的破坏可能是腔隙性脑梗死的起始步骤。也有学者提出了不同的观点,认为内皮损伤似乎是微血管病变的起点[8]。Giwa等[9]通过对SVD小穿透脑动脉病理方面的研究,发现血栓调节蛋白与SVD的发生相关,而内皮细胞细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)、白细胞介素-6(IL-6)与SVD并无明显相关性,其认为SVD存在内皮细胞的改变,但并不是SVD的起始因素,可能是SVD发展过程中分解的脑反应[9]。此外,免疫、炎症机制也与SVD相关[10,11]。

4 SVD的危险因素分析

4.1 不可纠正的危险因素 ①年龄:随着年龄的增加,SVD的检出率增高。国外有研究发现腔隙性脑梗死在60岁检出率为6%～7%,而80岁检出率则上升至28%[12],国内也有学者得出类似的结论[13]。但同时也有学者研究认为[14],SVD的严重性与年龄大小并无相关性。②性别:SVD女性发病率要高于男性。有大样本研究显示[15],女性所见的皮质下白质损伤及腔隙性脑梗死的事件要多于男性。而英国牛津大学的Simoni等[16]认为,过高估计女性脑白质发病率高于男性可能与患白质病变的老年男性过早死亡有关。③其他:遗传因素、种族等。

4.2 可干预的危险因素 ①高血压:多项研究表明高血压是SVD的独立危险因素。最近的一项研究表明[17],高血压与SVD各型都密切相关,并且血压水平越高,脑部损害越严重。积极的控制血压也成为预防控制SVD进展的主要措施之一,血压控制目标值也是大家关心的热点问题。最新的一项SPS3随机研究[18]显示,对于腔隙性梗死,将血压控制在正常水平以下较高值比较低值更可以减少出血性卒中的发生率。②血同型半胱氨酸(tHCY):高tHCY是SVD的独立危险因素,并且对白质疏松的危险性可能要大于腔隙性梗死,其水平越高,白质病变的程度越严重[19]。参与同型半胱氨酸代谢的维生素B12水平异常也与SVD发生相关[20]。③高脂血症:腔隙性脑梗死患者约有34%伴有高脂血症[21],且血脂异常类型不同,影像学表现也有所不同,腔隙性脑梗死相比于脑白质疏松和高胆固醇的关系可能更为密切[22]。④其他:糖尿病、吸烟、饮酒等因素也与SVD有关[23]。

5 SVD的影像学表现

SVD在影像学上可表现为腔隙性脑梗死、脑白质疏松、脑血管周围间隙扩大、脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)等类型,一般是通过头颅CT或头颅磁共振检查获得。腔隙性脑梗死是指在大脑半球或脑干深部穿通动脉病变导致的小梗死灶,头颅CT上为为低密度影,急性期在头颅MRI的影像特点为T1信号减低、T2信号增高,DWI上可见高信号。脑白质疏松症(leukoaraiosis,LA)在CT主要表现为脑室周围低密度影,而MRI表现为T2加权像高密度影。血管周围间隙目前被证明是与软脑膜下腔相延续的,其间充满组织间液,是脑组织间液排出的一个主要通路。当脑血管周围间隙直径>2 mm时,就考虑是脑血管间隙扩大。脑微出血是一种亚临床的终末期微小血管病变导致的含铁血黄素沉积,通常由磁共振T2加权梯度回波序列和磁敏感序列检出,表现为小范围(直径<10 mm)的圆形信号丢失,周围无水肿,多发性微小的MRI信号丧失。

尽管SVD在影像学上主要表现为上述4种类型,但并不是所有上述4种类型均为SVD所致。心源性栓塞、大动脉粥样硬化致管腔狭窄低灌注或斑块破裂造成的微栓子也可导致腔隙性梗死[24]。

6 SVD与脑血管疾病的关系

6.1 SVD与卒中的关系 SVD导致的急性卒中主要为腔隙性脑梗死所致,即临床所谓的腔隙综合征[25],常见的表现有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中等。SVD对卒中的转归也会产生影响,并且影像学表现不同,影响程度也不同。白质疏松较小腔隙灶更是急性缺血性卒中患者不良转归的预测因素[26],且脑白质病变可能更会加重卒中后抑郁症状的严重性[27]。脑微出血在腔隙性脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死中有较高的检出率,且伴有微出血的患者卒中复发的可能性较大[28],而缺血性卒中患者长期服用抗血栓药物可能会增加脑微出血的发生率,且随药物剂量增大,这种现象会更加明显[29]。

6.2 SVD与认知功能障碍的关系 目前一致认为痴呆等认知功能障碍与SVD关系密切[30]。SVD导致的认知功能障碍起病通常比较隐匿,患者渐进出现情绪、记忆力等方面的障碍,而损害通常有不可逆性,这与大血管病变导致的认知功能障碍是不同的[31]。Papma等[32]认为SVD导致的认知功能障碍可能与影响楔前叶和后扣带回皮质区域与其他部位的网络联系有关。也有学者研究发现[33],脑微出血较无症状梗死对认知功能障碍的影响可能更显著,并可能与早期认知功能障碍有关。

6.3 其他 据报道,SVD可能与头痛、抑郁的发生也有关系。

7 SVD的治疗

SVD所致的缺血性卒中与其他病因所致的治疗原则相一致,依据临床综合评价后采取静脉溶栓、阿司匹林、他汀类药物等的治疗措施,并且要积极地干预危险因素,其中对血压的干预尤为重要。控制好血压可以有效地预防卒中复发。对于SVD造成的认知精神障碍,目前比较支持的药物有[34]:胆碱酯酶抑制剂、金刚烷胺、5-羟色胺再摄取抑制剂、尼莫地平等,这些药物一方面可以延缓疾病的进展,同时也可能会减少心脑血管病的发生率。对于脑白质疏松、血管周围间隙扩大等影像学改变是否可以通过药物等措施进行干预而延缓其进展,目前尚缺乏有力的研究来证实。

8 前景及展望

随着人口老龄化及影像技术的飞速发展,SVD检出率越来越高,其所带来的问题也受到越来越多的关注。针对其病因、危险因素等开展多层次、多方位的研究,仍是需继续努力的方向。相信未来可以找到更敏感特异的早期诊断方法、有效的预防及治疗措施,从而使SVD可防可控,改善老年人的生活质量。

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2014-07-12)

(本文编辑郭怀印)

山西医科大学第二临床医学院(太原030001),E-mail: zhangqingling00920@163.com