镇痛镇静技术在胃肠镜检查应用中的新观点

桂晓臣，张胜男，张　华

镇痛镇静技术在胃肠镜检查应用中的新观点

桂晓臣，张胜男，张华

虽然镇痛镇静技术在胃肠镜检查中已经得到广泛认可，但是在具体应用中仍然存在一些争议。如何充分地开展镇痛镇静术仍是一个值得深入探讨的问题，因为该技术的实施不仅减轻患者的痛苦，消除紧张情绪，而且还可提高检查的质量。因此，研究发展新型镇痛镇静方法应用于内镜检查技术已经成为趋势。理想的镇痛镇静药物除了要提供良好的镇痛和抗焦虑作用外，还需要具备起效快、清除迅速、恢复快、安全性高等特点。本文对目前已有的镇痛镇静方法以及未来的发展方向进行综述。

镇痛镇静；内镜检查；丙泊酚

无痛胃肠镜技术目前已经成为临床上诊断消化系统疾病常用的方法。胃肠镜检查中的镇痛镇静术不仅可以降低病人痛苦，消除紧张焦虑，而且方便施术医生更彻底地检查，降低误诊率和漏诊率[1]，因此得到广大患者和医生的认可和接受。由于相当一部分的门诊患者在接受胃肠镜检查前并未接受身体的全面评估，对于在镇痛镇静过程中诱发的心脑血管意外事件需要保持警惕，另外胃肠镜检查也有侵入性，经常会出现耗时超过预期，因此镇痛镇静技术需不断被优化，应对突发意外以使检查顺利进行。

1　非专职麻醉医师管理丙泊酚镇静技术的发展和作用

对于非专职麻醉工作者管理丙泊酚镇静技术应而言，为保证安全应当做到选择因人而异最适合的镇痛镇静方法，术前应该充分了解插镜操作方式，并全面评估患者临床风险。目前临床的内镜检查过程大部分是在联合应用苯二氮卓类和阿片类药物产生的中度镇静下完成的。虽然从整体来说，中度镇静比深度镇静更安全，然而Tsai等[2]分析发现联合应用苯二氮卓类和阿片类药与单一用药相比产生并发症的风险更大。多项研究表明，丙泊酚在胃肠镜检查镇静方面相对来说有更明显的优势，不仅起效快，恢复迅速，具有较好的镇静和止吐作用，而且安全性高[3～4]。2004年美国胃肠疾病学院（American college of gastroenterology,ACG）、胃肠疾病协会（American gastroenterology association,AGA）、胃肠病因学会（American society for gastrointestinal endoscopy,ASGE）指出护士在接受充分的培训之后可在麻醉医师的指导下安全有效地应用丙泊酚。鉴于消化科医师管理丙泊酚镇静成功的经验，Cohen等[5]对只能由麻醉医师应用丙泊酚的必要性提出质疑。ASGE和ACG在关于丙泊酚应用于胃肠镜检查的培训指南中提出：尽管医师在接受正规训练之后才可应用丙泊酚，但是由非专职麻醉医师应用时也可因情况而定[6]。美国麻醉医师协会在有关指南中指出：丙泊酚是麻醉药，最好在麻醉医师参与管理下使用[7]。Wehrmann等[8]指出由非专职麻醉医师管理丙泊酚镇静技术还需要很长一段时间。

许多研究表明，在胃肠镜检查中丙泊酚安全有效的管理可以由内科医师或者训练有素的护士来完成的。在2005年大量的报道指出，在胃肠镜检查中由非麻醉医师管理的患者超过80 000人，在这些报道中无一例需要气管插管甚至死亡[9～10]。2005年，一篇前瞻性报道观察了36 743例由护士管理丙泊酚镇静案例，提出：接受过相关训练的护士和内镜医师可以有效管理丙泊酚镇静，由护士来完成这一操作即可解决由麻醉医师完成导致的成本高的问题，但是这些证据并不足以消除麻醉医师对丙泊酚管理安全的担忧[11]。

2007年Cohen和AGA研究学会回顾内镜检查过程镇静的标准做法，对于由内科医师直接管理丙泊酚镇静提出如下建议：⑴由消化内科医师直接应用丙泊酚镇静从方法上是可行的，但是需要正规的培训，而且要筛查病人，并遵守操作规则以及相关机构和地方的规章制度。⑵内镜医师应该是经高级生命支持机构认证，具备专业素质并深谙机构规章制度。内镜检查单位应该符合指南中规定的条件，包括人员的训练，抢救措施的迅速到位，应急方案的建立，检查质量的保证[5]。

2008年Rex对消化科医师管理丙泊酚镇静指南进行更新，指出220 000例由消化科医师丙泊酚管理案例中无一例发生死亡，只有一例在内镜逆行胆管造影时需要行气管插管术，并且最终病人完全恢复[12]。Rex指出，尽管大量的证据支持丙泊酚可以由非专职麻醉医师管理应用，但是这种想法被广泛接受还有很大障碍。美国麻醉医师协会认为接受丙泊酚麻醉的患者处于深度镇静状态，医护人员应该掌握在全麻状态抢救病人的能力[13]。

Rex最近发表文章，对世界范围内646 080例内镜医师指导丙泊酚镇静发生意外的案例进行总结分析，发现有11例患者需要紧急气管插管，4例患者死亡，没有一例患者发生永久性植物状态，而且4例死亡患者本身患有重大疾病[14]。在这些案例中，由内镜医师管理丙泊酚麻醉与传统的苯二氮卓类复合阿片类药物麻醉相比似乎有更低的死亡率，甚至可与麻醉医师管理全麻病人相比。

但是，仍需强调的是非专职麻醉医师管理丙泊酚镇静需要接受正规的训练，在获得相关技术和能力之后，方可进行实践。目前已有的镇静技术对于大部分人来说是有效的，但是为了提高患者的满意度、安全性以及恢复情况，需要去探索和改进更有效的方法。可以由患者控制药物输送输注平台技术就是其中的一种技术。

2　丙泊酚输注平台的应用

药物输送平台使得药物输送机制更加多样化，例如靶控输注（target-controlled infusion,TCI），病人自控镇静（patient-controlled sedation,PCS），病人自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）。20世纪80年代首次提出靶控输注的概念，以特定药物的药代动力学为基础，应用计算机控制系统，根据三室药代动力学模型通过改变输注速率自动设定和保持目标浓度。输注速率由软件自动直接采用而不需要复杂公式的计算。

ASA指南建议药物滴定速率的精准性以提高病人的舒适度、安全性，并且避免过度镇静的风险[7]。在目前现存的丙泊酚管理技术中，PCI泵无疑是最尖端的技术之一。大量的文献表明靶控输注技术可以确保内镜检查的顺利和安全。对于PCS和PCA，病人是根据自身疼痛情况自行管理，因此病人一定是意识清楚并可以按下手动按钮。该程序在预先设定的时间内对病人的第二次给药要求不会做出反应以控制药物过量。在胃肠镜检查过程中，PCA系统允许病人多次、小剂量地给药以控制疼痛[15～16]。

Pambianco等[17]在报道中称，计算机辅助个性化镇静系统（computer-assisted personalized sedation system,CAPS）可以帮助医护人员在内镜检查过程中以最小的剂量确保病人合适的镇静水平。该系统可连续监测六项参数，包括血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压、呼末二氧化碳、病人对语言和触觉反应。实时丙泊酚输注可以使病人在完成检查后迅速苏醒，恢复时间通常小于1 min，且不会产生副作用。该装置监测缺氧状态比临床观察更敏感，而且无需机械通气和气道管理。参与检查的护士报道称，CAPS系统直观、方便，因其输注剂量限制以及自动做出计算使得整个医护团队对保证合适的镇静水平更加自信。

2008年，一项多中心前瞻性随机对照实验[18]对比了1000名患者中应用CAPS系统输注丙泊酚加单种剂量芬太尼或由医师控制复合应用阿片类药物和苯二氮卓类药物两种方法镇静的安全性和有效性。该实验发现，接受CAPS镇静的患者发生血氧饱和度下降的几率较小，在这些患者中共发生34例突发事件，但无一例发生在CAPS镇静当中。正如Pambianco所阐述的那样，CAPS系统使得患者在胃肠镜和结肠镜检查过程中以最小给药剂量保持在合适镇静水平，而防止过度镇静。

在大多数地区，在实施丙泊酚麻醉管理时需要有麻醉医师在场，但是事实上这种做法会增加医疗成本，无论是对患者还是内镜中心来说都是不利的。但是CAPS系统地问世将会打破这种局面，使得内科医师或者护士在无麻醉医师在场情况下仍然可以顺利管理丙泊酚镇静。尽管非专职麻醉医师对丙泊酚的应用逐渐增多，但是有些麻醉医师对CAPS系统仍然持怀疑态度，认为这毕竟不能代替训练有素的医生，甚至可能会引起突发事件[19]。从丙泊酚所诱发的临床风险来看，即使我们只是以适度镇静为目的，但是考虑到会有气道梗阻、呼吸暂停的风险，病人仍然需要接受与深度镇静同样所需的护理。尽管由于麻醉医师加入引起的成本增高甚至在某种程度上造成了丙泊酚应用中的障碍，但是由于根深蒂固的关于丙泊酚管理的观念，除非有专门的团队对非专职麻醉医师进行丙泊酚管理的训练，否则食品及药品管理局是不会批准CAPS系统普遍应用于临床。

3　新型药物的应用

对于非专职麻醉医师来说，需要更加安全且有效的术中镇静理想药物。这些药物应当具备以下特点：药代动力学稳定，具备较好的镇痛和抗焦虑作用，且起效迅速，恢复时间短，最重要的是风险小，因此不需要麻醉医生在场。氯胺酮，N2O，右美托咪啶等也都曾用于胃肠镜检查的镇静中，尽管结果可以部分符合这些要求，但并未能够满足所有的这些标准。

瑞芬太尼作为一种超短效的μ-阿片受体激动剂，起效快，清除迅速，与其他阿片类药物相比更加适合应用于内镜检查镇静技术。但是瑞芬太尼的呼吸抑制作用却屡屡被报道，因此瑞芬太尼的使用通常只适合用于中度程度的镇痛镇静，同样不是非专职麻醉医师的理想选择[20～21]。

丙泊酚当前的脂质配方具有稳定性不佳，潜在并发症多样，血药浓度易波动等缺点，因此多种丙泊酚的前体药物配方一直在研究中。异丙酚二钠（fospropofol disodium,FD）是水溶制剂，与丙泊酚乳剂在药代动力学和药效动力学特性上有很大不同，是首个经研发应用于术中镇静的丙泊酚药物前体。FD注射之后经组织碱性磷酸酶作用之后释放丙泊酚，与注射丙泊酚相比，会形成较低的峰值浓度，且药物浓度衰减较慢。由于FD具有不同且复杂的药代动力学特性，注射之后产生镇静效应所需时间在3～7.5 min之间，而丙泊酚是1 min36 s[22]。尽管麻醉医师对FD并不感兴趣，但是却引起了许多非麻醉医师的关注。在2008年Cohen在一篇综述中指出，FD很可能会引起消化科医师的关注，因为它可能替代丙泊酚完成镇静而不需要有麻醉医师协助[23]。药品生产商一直在致力于与食品药品管理局讨论将FD批准由非专职麻醉医师使用。

新型的镇静剂与药物运输系统的不断发展为进一步提高内镜镇静镇痛效果提供了无限的可能，医学界需要建立培训计划使之投入使用。这些培训内容应该包括药物的药代动力学和药效动力学，高级心脏生命支持，气道评估与管理等。

[1]Vargo JJ,2nd.Sedation-related complications in gastrointestinal endoscopy[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2015,25(1):147-158.

[2]Tsai HC,Lin YC,Ko CL,et al.Propofol versus midazolam for upper gastrointestinal endoscopy in cirrhotic patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS One,2015,10(2):e0117585.

[3]Gurung RB,Purbe B,Malla B,et al.Safety Profile and Patient Sat⁃isfaction of the Routine use of Propofol in Gastrointestinal Endos⁃copy[J].Kathmandu Univ Med J(KUMJ),2014,12(46):101-105.

[4]Nishizawa T,Suzuki H,Matsuzaki J,et al.Propofol versus tradi⁃tional sedative agents for endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc,2014,26(6):701-706.

[5]Cohen LB,Delegge MH,Aisenberg J,et al.AGA Institute review of endoscopic sedation[J].Gastroenterology,2007,133(2):675-701.

[6]Training Committee.American Society for Gastrointestinal Endosco⁃py.Training guideline for use of propofol in gastrointestinal endos⁃copy[J].Gastrointest Endosc,2004,60(3):167-172.

[7]Calderwood AH,Chapman FJ,Cohen J,et al.Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit[J].Gastrointest Endosc,2014, 79(3):363-372.

[8]Wehrmann T,Triantafyllou K.Propofol sedation in gastrointestinal endoscopy:a gastroenterologist's perspective[J].Digestion,2010,82 (2):106-109.

[9]Vargo JJ,Zuccaro G Jr,Dumot JA,et al.Gastroenterologist-admin⁃istered propofol versus meperidine and midazolam for advanced up⁃per endoscopy:a prospective,randomized trial[J].Gastroenterolo⁃gy,2002,123(2):8-16.

[10]Walker JA,McIntyre RD,Schleinitz PF,et al.Nurse-administered propofol sedation without anesthesia specialists in 9152 endoscop⁃ic cases in an ambulatory surgery center[J].Am J Gastroenterol, 2003,98(2):1744-1750.

[11]Yusoff IF,Raymond G,Sahai AV.Endoscopist administered propo⁃fol for upper-GI EUS is safe and effective:a prospective study in 500 patients[J].Gastrointest Endosc,2004,60(5):356-360.

[12]Rex DK,Deenadayalu V,Eid E.Gastroenterologist-directed propo⁃fol:an update[J].GastrointestEndosc Clin N Am,2008,18(2): 717-725.

[13]Komasawa N,Sanuki T,Fujiwara S,et al.Significance of debrief⁃ing methods in simulation-based sedation training courses for med⁃ical safety improvement[J].Springerplus,2014,3(3):637-640.

[14]Rex DK,Heuss LT,Walker JA,Qi R.Trained registered nurses/ endoscopy teams can administer propofol safely for endoscopy[J]. Gastroenterology,2005,129(6):1384-1391.

[15]Stermer E,Gaitini L,Yudashkin M,et al.Patient-controlled anal⁃gesia for conscious sedation during colonoscopy:a randomized con⁃trolled study[J].Gastrointest Endosc,2000,51(2):278-281.

[16]Fanti L,Agostoni M,Gemma M,et al.Remifentanil vs.Meperi⁃dine for patient-controlled analgesia during colonoscopy:a random⁃ized double-blind trial[J].Am J Gastroenterol,2009,104(3): 1119-1124.

[17]Pambianco DJ,Whitten CJ,Moerman A,et al.An assessment of computer-assisted personalized sedation:a sedation delivery sys⁃tem to administer propofol for gastrointestinal endoscopy[J].Gas⁃trointest Endosc,2008,68(3):542-547.

[18]Pambianco D,Pruitt R,Hardi R,et al.A Computer-Assisted Per⁃sonalized Sedation System to Administer Propofol Versus Standar⁃dof-Care Sedation for Colonoscopy and Esophago-gastroduodenos⁃copy:A 1,000-Subject Randomized,Controlled,Multicenter,Pivot⁃al Trial[J].Gastroenterology,2008,135(2):A294.

[19]Pambianco DJ,Vargo JJ,Pruitt RE,et al.Computer-assisted per⁃sonalized sedation for upper endoscopy and colonoscopy:a compar⁃ative,multicenter randomized study[J].Gastrointest Endosc,2011, 73(3):765-772.

[20]Sultan SS.Patient-controlled sedation with propofol/remifentanil versus propofol/alfentanil for patients undergoing outpatient colo⁃noscopy,a randomized,controlled double-blind study[J].Saudi J Anaesth,2014,8(Suppl 1):S36-40.

[21]Park SK,Cho EJ.A randomized controlled trial of two different in⁃terventions for the prevention of postoperative nausea and vomit⁃ing:total intravenous anaesthesia using propofol and remifentanil versus prophylactic palonosetron with inhalational anaesthesia us⁃ing sevoflurane-nitrous oxide[J].J Int Med Res,2011,39(5): 1808-1815.

[22]Abdelmalak B,Khanna A,Tetzlaff J.Fospropofol,a new sedative anesthetic,and its utility in the perioperative period[J].Curr Pharm Des,2012,18(38):6241-6252.

[23]Wozniak KM,Vornov JJ,Mistry BM,et al.Gastrointestinal deliv⁃ery of propofol from fospropofol:its bioavailability and activity in rodents and human volunteers[J].J Transl Med 2015,13(5): 170-172.

（收稿：2015-05-18修回：2015-07-12）

（责任编辑李文硕）

R971+.2

A

1007-6948(2015)04-0439-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.036

天津市天津医院麻醉科（天津 300211）

桂晓臣，E-mail：1359651201@qq.com