针刺及相关技术在围术期的应用

张佩军，张　庆，王建波

针刺及相关技术在围术期的应用

张佩军，张庆，王建波

针刺、电针和经皮穴位电刺激等相关技术的发展为围手术期患者治疗提供了一种新的方法，在减轻手术疼痛、降低术中应激反应和提高免疫力、减少术后恶心呕吐发生率、保护胃肠功能等方面均有较好的应用前景。

针刺；围术期；经皮穴位电刺激；镇痛

针刺、电针、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)统称为针刺相关技术(acupuncture related technologies，ART)，在围术期应用具有镇静、镇痛、降低应激反应、保护胃肠功能提高机体免疫力等方面均有良好作用，在发挥作用时，有着共同的中枢和外周机制及同等的治疗效果[1-2]。本文对近年来ART在围术期的应用进行综述。

1　镇痛

ART在围术期首先是用于镇痛。近年来，对疼痛的神经分子生物学机制的研究取得了快速发展，使得针刺镇痛机制的研究能在生物分子学（如膜受体、离子通道、细胞内信号传导通路、组织学）层面进行深入探讨。此外，无创脑功能检测技术，如功能性磁共振成像、高密度脑电技术和计算神经科学结合等，推动了针刺能在活体上进行研究[3]。目前关于针刺镇痛的机制有两种学说：⑴闸门控制理论。在脊髓背角胶质(the dorsal horn of spinal cord glioma，SG)细胞内有一种类似闸门的神经机制，能减弱或增强来自外周上传到中枢的神经冲动。ART可通过外周刺激引起神经元粗纤维兴奋，激活SG细胞，从而抑制同节段神经元细纤维传入的伤害感受信号对脊髓背角投射神经元(T细胞)的兴奋作用。⑵内源性阿片肽释放理论。ART可使中枢神经元释放多种镇痛物质，其中以内源性阿片肽为主。研究证实，低频(2 Hz)电针刺激可使中枢神经元释放内啡肽和脑啡肽，而高频(100 Hz)刺激则引起中枢神经元增加释放强啡肽[4]。当2 Hz和100 Hz交替刺激时，上述三种阿片肽可同时释放，从而引起全身性镇痛作用。其他参与镇痛的神经递质或活性物质还包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、腺苷A1受体等[5-6]。

单纯针刺麻醉，存在镇痛不全、肌紧张、内脏牵拉反应难以抑制。针刺联合麻醉则具有明显优势，临床已广泛应用。宫丽荣等[7]全麻联合针刺应用于老年患者腹部手术，观察发现，针刺全麻组术中丙泊酚、芬太尼用量较单纯全麻组明显减少。Mohamed[8]研究了TENS对术后患者阿片类镇痛药的需用量及术后恢复的影响，100例(ASAⅠ～Ⅱ级)择期妇科手术患者随机分为4组。第1组为对照组，即PCA联合假刺激安慰组(将电极贴到指定部位有指示灯闪烁，但不给刺激)；第2组为低频组，PCA联合低频TENS(2 Hz)；第3组为高频组，即PCA联合高频TENS(100 Hz)；第4组为变频组，即PCA联合变频TENS(即2 Hz与100 Hz交替使用，间隔期为3 s)。结果发现，第1组、第2组及第3组术后24 h的吗啡用量和术后吗啡总用量均少于对照组，其中第3组又少于第1和第2组。Chen等[9]应用韩氏仪，以2 Hz和100 Hz交替的疏密波对100例妇科手术患者进行研究，发现电刺激部位远离手术切口时疗效差，当邻近手术切口时，TENS治疗才能与穴位TEAS治疗等效，二者都能显著减少术后吗啡用量。电针在妇科腹腔镜手术中的应用的研究开展较晚，多以辅助麻醉为主。临床观察发现，妇科腹腔镜手术中穴位电刺激（electrical acupoint stimulation，EAS）具有一定的麻醉辅助作用，可以减少七氟烷用量21%～33%，且以麻醉前20～30 min开始应用的效果最佳[10]。使用HANS仪刺激足三里和三阴交两穴位，可明显减少全身麻醉下腹腔镜手术后镇痛药用量[11]。

2　对胃肠功能的调节作用

国内外大量研究证实，ART在围术期应用有良好胃肠功能调节作用，其机制是通过胃肠道神经-内分泌-免疫网络，兴奋胃肠道神经系统，调节自主神经递质的分泌水平，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维，改变5-HT3及血管紧张素分泌，促进损伤的胃黏膜组织修复和新生。有利于术后胃肠功能恢复，减少了术后恶心、呕吐发生率。

腹部外科手术后因创伤、失血、麻醉，气血运行障碍，胃肠功能失调，清气不升，浊气不降，阻于中焦，腑气难通。足三里为足阳明胃经的合穴，胃下合穴。具有和胃健脾、通腑化痰、升降气机的功效，为临床治疗胃肠疾病的常用穴。大量实验研究证实，针刺该穴位对胃黏膜具有保护作用[12]。梁丘为足阳明胃经郄穴，能够和胃消肿、宁神定痛，临床上常与足三里配伍，在治疗急性胃脘痛方面具有显著疗效。张兆伟等[13]选取足三里、梁丘进行电针刺激，证实足三里配梁丘具有修复胃黏膜应激性损伤作用，其效果优于足三里配合谷或中脘[14]。妇科腹腔镜手术恶心、呕吐发生率较高，研究发现，使用电刺激止吐仪经皮电刺激内关穴，可减少患者术后恶心呕吐发生率[15]。使用耳针贴压刺激，刺激与呕吐有关的耳穴如神门、胃穴,可经耳迷走内脏反射途径影响呕吐中枢，减轻妇科患者术后恶心呕吐。耳针贴压刺激联合恩丹西酮，其效果优于甲氧氯普胺复合恩丹西酮[16]。张兴等[17]采用电针刺激内关，并联合格拉斯琼静脉滴注，可明显改善肿瘤化疗患者延迟期恶心症状。

3　对应激反应及免疫抑制调节作用

针刺对手术创伤有保护作用，可降低机体应激反应，对自主神经系统有相对的稳定性和调整作用[18]。可降低应激时交感中枢兴奋水平，使血压、心率波动小，减少ET分泌，缓减心肌缺血，使循环系统稳定。Zhou等[19]对100例冠脉搭桥术行郄门、中府及列缺穴刺激的研究证明，在相同用药量的情况下，针刺组在气管插管及手术过程中血压及心率更趋平稳。李莉等[20]研究显示，针刺辅助全身麻醉对冠心病患者行非心脏手术，针刺辅助组血清皮质醇、去甲肾上腺素、肾上腺素、心肌肌钙蛋白I和糖原磷酸化酶BB含量较对照组低，可降低患者围术期应激反应，对心肌有良好的保护作用。

针刺辅助麻醉能够通过内源性阿片肽、细胞因子、自然杀伤细胞和T淋巴细胞等多种机制，发挥其调节免疫功能作用。电针可以刺激β-内啡肽和促肾上腺皮质激素等参与的免疫调节因子释放，同样也可以促进巨噬细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞等多种免疫细胞参与免疫系统的调节[21-22]。杨庆国等[23]观察电针在心脏手术患者细胞因子的影响发现，干扰素γ和IL-2等促炎介质在全麻联合针刺组的下降远小于对照组，而促炎介质IL-6和抗炎介质IL-10在术后24 h内升高，两组比较差异无统计学意义。表明全麻联合电针不能完全改善体外循环引起的IL-2、干扰素γ抑制，但优于对照组。提示全麻联合电针对应激反应的良好控制，可部分改善体外循环引起的免疫功能抑制。谢芸等[24]研究证实，针灸治疗面肌痉挛能明显提高患者的CD3+、CD4+,降低CD8+水平，调节T淋巴细胞亚群B细胞和NK细胞活性，从而提高机体免疫力。赵昌林等[25]采用针灸治疗60例结肠癌肝转移患者并进行治疗前后对比，结果发现，T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和自然杀伤细胞的数量通过针刺治疗后较治疗前有明显的升高。

4　展望

ART临床适用范围很广，可以减少患者术中麻醉药和术后镇痛药用量，降低术后恶心、呕吐的发生率，调节免疫功能。随着对ART研究的不断深入，在患者围手术期处理方面，ART会有较好的应用前景。

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（收稿：2015-04-10修回：2015-06-12）

（责任编辑李文硕）

R246.2

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1007-6948(2015)04-0437-02

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张佩军，E-mail:zhangpeijun163@126.com