超声内镜对胃肠道间质瘤的诊断价值

张　莉，秦鸣放

超声内镜对胃肠道间质瘤的诊断价值

张莉1，秦鸣放2

胃肠道间质瘤（GIST）是消化道最具恶性潜质的间叶源性肿瘤，早期诊断和治疗是提高患者生存率的主要途径。其起病隐匿，常以消化出血或腹部胀痛为首发症状，诊断需通过内镜和影像学检查，但确诊依赖于组织病理学检查。超声内镜可清楚辨别肿瘤的起源层，显示肿瘤的囊实性、体积，病变与腔壁、周围淋巴结的关系，分辨与邻近组织器官之间的关系，是目前诊断胃间质瘤的首选方法。

胃肠道间质瘤；超声内镜；诊断

胃肠道间质细胞瘤（gastrointestinal submucosal tumor，GIST）的概念由Mazur和Clark于1983年提出。其起病隐匿，常以消化出血或腹部胀痛为首发症状，诊断需通过内镜和影像学检查，但确诊依赖于组织病理学检查。GIST具有潜在恶性，早期诊断和治疗是提高患者生存率的主要途径[1-2]，本文总结近年来国内外关于应用超声内镜诊断胃肠道间质瘤的文献。

1　概述

GIST可发生于胃肠道的各个部位,还包括网膜、肠系膜、腹膜后、膀胱以及子宫等少见部位，临床有发生在十二指肠[3]、肛管[4]的间质瘤个案报道。胃间质瘤(gastric stromal tumor,GST)约占GIST的50%～70%[5]，多见于胃底和胃体，胃窦较少见，多位于胃肌和黏膜下，镜下多由梭形细胞和上皮样细胞构成。

GIST临床表现无特异性，包括腹痛、肠梗阻、消化道出血、腹部包块等，GIST常以上消化出血或上腹部胀痛为首发症状。

2　诊断方式

2.1胃镜常规内镜下GIST主要表现为隆起或者溃疡性改变，表面可见出血或糜烂，诊断主要依据黏膜层的隆起和溃疡情况，往往只能对黏膜处的隆起或溃疡病变定位，定性诊断只能依靠活检[6]。内镜下经活检钳，轻压肿块可以根据软硬度了解其质地，但内镜下活检不易取到黏膜表面完整的隆起型病变的病变部位，若无法准确取材，则易造成漏诊[7]。对于非黏膜层的病变，无法测量肿瘤的大小，也不能明确其来源和深度，更无法为肿瘤良恶性做出定性判断。苏锦松等[8]报道，常规内镜下术前诊断准确率为22.5%(9/40)。

2.2超声内镜

2.2.1GIST层次分布情况超声内镜使用高频探头能清晰显示消化管壁的5个超声层次，由内向外依次为：高回声带（相当于黏膜面回声层）、低回声带（相当于黏膜肌层）、高回声带（相当于黏膜下层）、低回声带（相当于固肌层）、高回声带（相当于浆膜层），可清晰观察到肿瘤的起源层，分清胃壁与邻近组织器官之间的关系[9]。

穆红[10]报告病理确诊为胃间质瘤的118例患者，超声内镜下病变位于黏膜肌层43例(36.4%)，黏膜下层6例(5.1%)，固有肌层69例(58.5%)。陈广侠等[11]超声内镜诊断间质瘤，位于固有肌层44（44/47）例，黏膜肌层3（3/47）例，神经鞘瘤位于固有肌层。两者超声内镜下均表现为不均匀的低回声，其内有时有点片状高回声，边缘不规则。Yu等[5]报道小的GST位于黏膜下层67例（67/167例，40.12%）。

2.2.2GIST回声改变胃平滑肌瘤超声内镜表现为均匀或不均匀、边界清楚的低回声区，胃脂肪瘤超声内镜表现均匀、边界清楚的强回声区，胃黏膜下囊肿超声内镜表现均匀、边界清楚的低回声区。GIST的超声内镜主要表现为低回声团，内部回声多不均匀，可有点片状高回声、强回声、不规则回声或无回声区。

穆红[10]报道118例胃间质瘤患者，超声内镜下病变均呈不均匀低回声，在低回声中夹杂高回声影，部分瘤体中可见液化形成的无回声区。

2.2.3GIST的大小苏锦松等[8]超声内镜 检查发现GISTs直径≤4 cm者，良性率显著高于＞4 cm者(P＜0.05)。回声均匀者，良性率显著高于不均匀者。差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.4多普勒扫查像囊肿、血管瘤等质地较柔软的隆起型病变，还是难以鉴别。超声内镜则可以通过彩色多普勒观察隆起型病变内部的血流回声，以鉴别囊肿和血管瘤。

超声内镜能准确显示病变的起源，肿瘤的范围、边缘、包膜完整性、内部回声及其均匀性、有无向浆膜外浸润等情况，对提示病变良恶性有重要意义[12]。研究表明，若间质瘤的平均直径≥3 cm，超声内镜下表现为边缘不规则或显示不清、回声不均匀，达到其中2项或以上则多支持恶性变[8,13]。

2.3其他诊断影像学检查是GIST术前诊断的主要手段,包括X线钡餐造影、CT、常规内镜以及普通体表超声[14]、超声造影[15]、MRI等[16]。

X线钡餐造影易于显示腔内病变和黏膜结构，但对于较小病变、腔外病变易漏诊。虽然普通体表超声、常规内镜、CT、MRI在临床中广泛采用，但对于GIST诊断，体表超声难以诊断。常规内镜往往只能对黏膜处的隆起或溃疡病变定位，定性诊断只能依靠活检。CT、MRI作为一个横断面的扫描应用于上消化道黏膜下隆起型病变的诊断，分辨率高[17]，对发现消化道管壁外周围组织的侵犯及淋巴结有无转移、器官有无浸润方面有相对的优势[18]。它可显示较大的黏膜下隆起型病变，对较小的病变则诊断困难[19]，部分病变定性困难。GIST大多位于黏膜下，常规内镜对于黏膜下病变的来源和深度无法了解。另外，病变表面覆盖正常黏膜，活检无法准确取材则易造成漏诊[20]。苏锦松等[8]术前诊断准确率为85.0%(34/40)，显著高于常规内镜术前诊断准确率(P＜0.01)。超声内镜很好地结合了体表超声和常规内镜的优点，将超声探头置入到消化道腔内进行扫描，减少了组织干扰，有利于发现小的病灶，极大地提高了胃肠道间质瘤的诊断准确率。超声内镜还可显示出肿瘤的囊实性、体积，清楚辨别肿瘤的起源层，显示病变与腔壁、周围淋巴结的关系，分辨与邻近组织器官之间的关系，是目前诊断GIST的首选方法[21]。

3　侵袭危险性标准

GIST是一类特殊的、CD117、CD34免疫表型阳性、胃肠道较常见的具有潜在恶性的间叶源性肿瘤。多数学者认为，GST具有动态的非定向分化和潜在恶性的特点，不能以简单的良恶性划分，而应进行侵袭危险性分级[22]。GIST的早期诊断及其侵袭危险性分级对该病的早期治疗和治疗方法的选择具有重要意义。根据Fletcher等[23]2002年提出的标准，按照超声内镜的优势，可综合肿瘤大小和核分裂相两方面因素，将GIST侵袭危险度分为极低度侵袭危险性、低度侵袭危险性、中度侵袭危险性、高度侵袭危险性4级，超声内镜下侵袭危险性分级：病灶呈圆形或椭圆形计1分，不规律形计2分；最大直径＜2 cm计1分，＞2 cm计2分；无溃疡计1分，有溃疡计2分；回声均匀计1分，不均匀计2分；内部回声呈无点状高回声和(或)无囊性变计1分，有则计2分；边界清楚计1分，模糊计2分；无断裂征计1分，有计2分。根据以上7项总分判断侵袭危险性分级，7～8分为极低度侵袭危险性，9～10分为低度侵袭危险性，11～12分为中度侵袭危险性，13～14分为高度侵袭危险性。Yamashita等[24]报道13例中5/6例中/高危，7例低风险。

4　超声内镜诊断价值

超声内镜结合内镜和超声的双重优势,利用高频超声能够精确探查显示肿瘤的起源层次、体积大小、边界、周围淋巴结等，目前成为消化道黏膜下肿瘤的重要诊断手段[25]。金震东等[26]发现超声图像纹理分析参数的测定也有助于判断GIST性质。苏锦松等[8]报道常规内镜对GIST术前诊断准确率为22.5%(9/40)，超声内镜对GIST术前诊断准确率为85.0%(34/40)，两者比较差异有统计学意义(P=0.0089)。宗春华等[27]报道，19例中有18例术后病理诊断为胃平滑肌瘤，1例术后病理诊断为胃平滑肌肉瘤。超声内镜诊断为胃平滑肌瘤16例，胃囊肿2例，脂肪瘤1例，诊断胃间质瘤确诊率为84.22%。超声内镜能较为清楚地显示胃壁各层,准确判断黏膜下肿瘤的浸润层次,对胃黏膜下病变的诊断具有很大的优越性。泰国单中心研究报道[28]，61例胃十二指肠上皮下损伤中，55例诊断为GIST（70.9%）。穆红[10]对186例超声内镜诊断为胃间质瘤患者行相应的病理组织学检查，对超声诊断结果与病理结果进行比较。结果超声内镜诊断与病理诊断相符118例，诊断符合率63.4%；超声内镜对胃间质瘤侵袭危险性分级与病理分级判断结果相符110例，符合率93.2%(K=1.000)。结论为超声内镜对胃间质瘤的诊断准确率为63.4%。

超声内镜内部低回声面积大小可能对胃间质瘤的随访中肿瘤生长做出评估，低回声面积大，随访中肿瘤增长的较大[29]。数字图像分析内镜超声有助于GST的诊断，GIST的超声图像中回声、异构性明显高于平滑肌瘤和神经鞘瘤[30]。Kim等[31]应用模糊推理分析黏膜下肿瘤的超声图像。

Kim等[12]超声内镜预测胃间质瘤的良恶性，超声内镜下肿物大小、回声改变并不能评价GST的恶性风险，故对恶性肿瘤术前形态学诊断是必要的，以防止对恶性度较低的GST过度治疗。Wang等[32]应用超声内镜诊断脾切除后似间质瘤的胃底副脾。总之超声内镜是诊断黏膜下肿瘤最准确的影像学方法，对GIST的诊断有着不可替代的优势。

5　超声内镜引导下穿刺活检

虽然GIST有较典型的超声内镜图像特征，但其较难与胃平滑肌瘤、神经纤维瘤等鉴别。GIST最终临床诊断和生物学行为的判断、定性诊断只能依靠活检，获得足够的病理标本联合免疫组织化学检查，最终诊断并指导治疗[33]。因GIST质地较硬，其表面黏膜容易滑动，普通内镜取活检的阳性率较低[9，34]。常见的超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，EUS-FNA)和超声内镜引导下Trucut活检(endoscopic ultrasound-guided trucut biopsy，EUS-TCB)是两种常用的活检方法。操作前先做标准超声内镜检查，了解病灶位置及与周围组织结构关系，观察穿刺部位内部及周围组织的血流情况，选择最佳穿刺路径[35]。Eckardt等[36]报道应用EUS-FNA诊断GIST准确率可达91%。Philipper等[37]报道，应用EUS-FNA诊断GIST准确率可达93%。Watson等[38]报道，EUS-FNA对胃肠道肿瘤诊断的敏感性、特异性、准确性分别为82.8%、100%和86%。Chu等[39]报道，EUS-TCB诊断6例黏膜下肿物，成功率100%，5例诊断为间质瘤，因其提供较大的组织条获得足够的病理标本量。Fernández-Esparrach等[40]对EUS-FNA和EUS-TCB对比，对胃肠道肿瘤诊断的准确性分别为52%、55%，无显著性差异。因此，EUS-FNA是目前GIST明确诊断及良恶性鉴别更有效、更安全的方法[41]。

超声内镜很好地结合了体表超声和常规内镜的优点，可以将超声探头深入到消化道腔内进行扫描，减少了干扰。图像分辨力更高，有利于发现小的病灶，极大地提高了间质瘤的诊断准确率。临床根据超声的回声特点能明确胃间质瘤的部位、性质、边界以及浸润层次，分辨消化道管壁与邻近组织器官之间的关系。特别是EUS-FNA、EUS-TCB的实施，大大提高了胃平滑肌瘤、平滑肌肉瘤的鉴别诊断，从而对胃黏膜下肿物作出较为准确的诊断，对内镜下治疗或外科手术具有一定的指导作用。超声内镜对GST的侵袭危险性分级是比较准确的，可为治疗方案的制定提供有力的保证。

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（收稿：2014-12-16修回：2015-04-06）

（责任编辑王光霞屈振亮）

R730.262；R616.5

A

1007-6948(2015)04-0433-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.034

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院微创外科（天津 300100）

秦鸣放，E-mail：qins88@sina.com