脓毒症中新发心房纤颤的研究进展

王玉红，张玉真

• 综述 •

脓毒症中新发心房纤颤的研究进展

王玉红，张玉真

心律失常在脓毒症患者中屡见不鲜[1]，包括室上性心动过速、心房纤颤（AF）等。危重症患者出现房颤后提示预后不良，而脓毒症患者伴发房颤日渐受到学者重视。但对于在脓毒症中出现新发房颤的研究尚不多，本文对近年来脓毒症中新发房颤的研究进展进行综述。

1 流行病学资料

房颤是影响危重疾病预后的一个危险因素，慢性房颤是致残和致死的主要原因[2]。Walkey等研究发现，约31%的脓毒症患者伴发房颤，其中，原发房颤占24%，新发房颤占7%[3]。统计表明，入住ICU患者中出现新发房颤者中，脓毒症患者多于其它疾病患者，但显著低于心脏手术者[2,3]，提示脓毒症是导致新发房颤的重要致病因素。Sanne等研究发现，在脓毒症伴新发房颤者占8%，严重者占10%，在脓毒性休克中占23%[4]。脓毒症患者中，新发房颤者5年内因心力衰竭住院治疗率、缺血性卒中、病死率均较无房颤者显著增加[5]。Meierhenrich、Christian等[6,7]发现，严重脓毒症伴新发房颤者，住院时间显著延长、住院期间病死率及死亡率明显增加，在心血管和呼吸系统疾病的老年患者中更为多见，且会加重疾病的严重程度。另有研究表明[8,9]，脓毒症新发房颤者的卒中发病率及死亡率明显增加。Sumeet等[10]发现，新发房颤可致脓毒症患者预后不佳，包括临床表现、与不良后果相关的危险因素（住院和远期卒中等），节律控制治疗可能获益。脓毒症伴发新发房颤可成为预测预后不良、病死率增加的标志。

2 炎症在房颤中的发生机制

脓毒症伴发房颤的发病机制可能与全身炎症反应、应激激素产生、泵功能衰竭、容量负荷改变等有关。心房纤颤在进展过程中能够导致心房重构，包括电重构及结构重构，进一步促进并维持了心房纤颤，即“心房纤颤引发心房纤颤”[11]。脓毒症患者出现双心室扩大，伴收缩舒张功能障碍，这种现象与冠状动脉灌注无关，显示循环中炎症因子和局部心肌抑制因子的产生是导致脓毒性心肌病的根本原因[12-14]。

在脓毒性休克患者中，C反应蛋白（CRP）水平显著升高，提示炎症是触发房颤发生的主要因素。机体受到炎症刺激时，单核细胞和巨噬细胞会释放许多细胞因子，包括白介素-6（IL-6 ）、肿瘤坏死因子、干扰素、转化生长因子等。测定CRP 水平能够反应患者机体当前炎症状态的程度。CRP参与清除凋亡细胞进而引起局部炎症反应和补体系统激活，组织损失和纤维化。也有学者发现在钙离子存在的条件下，炎症过程产生的CRP 可特异性地与磷脂酰胆碱结合，磷脂酰胆碱可形成长链酰基卡尼丁和溶血磷脂酰胆碱，两者均可抑制肌质网钠钙交换，影响膜的功能，引起钙离子超载，最终导致房颤的维持[15]。

过多炎症因子损害心脏功能，导致急性左心室舒张末期压升高，引起左房过度牵张，为房颤的发生提供了解剖结构基础。而且，脓毒症导致的心室重构降低了心室顺应性，影响左房和肺静脉的血流动力学，这是房性快速心律失常发生的解剖基础，这一理论已获广泛认可[16]。证明了炎症反应在心房纤颤中的重要作用，提示炎症可能是心房纤颤的独立危险因素。

3 脓毒症伴发新发房颤的危险因素

疾病严重程度和危重症治疗措施是否得当，均与房颤发生有关。研究表明，脓毒症中房颤的发生与循环中高水平的促炎因子、应激导致的电解质失衡、容量状态紊乱等有关。另外，通常导致慢性或突发房颤的已知危险因素，包括高龄、白种人、呼吸道感染、男性、肥胖、器官功能衰竭、缺血性心力衰竭等，亦与脓毒症房颤的发生有关[7,17,18]。而合并糖尿病或存在泌尿系感染可能是其保护因素。研究表明，脓毒症伴发新发房颤是常见现象，也提示是其预后的独立危险因素。对患者早期进行危险分层，并指导药物治疗可预防并发症发生。

4 脓毒症新发房颤的治疗

研究证实，凝血系统异常在脓毒症发生、发展过程中起重要作用。脓毒症时由于炎性细胞和多种炎性递质的释放，激活了凝血系统，同时纤溶系统和生理性抗凝系统受到不同程度的抑制，血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循环障碍，使脓毒症逐步恶化，病死率超过35%。在2008年严重脓毒症和脓毒症休克管理指南中，肝素钠及低分子肝素钠仅推荐用于严重脓毒症患者预防深静脉血栓，活化蛋白C（APC）推荐用于急性生理学及慢性健康状况评估（APACHE II）评分在25分以上或出现MODS的患者。

尽管大量研究显示，对非瓣膜性疾病的房颤患者进行抗凝治疗可降低卒中风险，但对重症患者应用抗凝治疗仍存在争议。Darwish等[19]研究发现，住院期间115例房颤患者中，其中80例未予抗凝治疗，未发生卒中。住院期间，接受抗凝治疗组其抗凝治疗并发症（出血、肝素诱发的血小板减少症）发生率显著高于非抗凝治疗组，而生存率两组间无显著的统计学差异。结果提示，对CHADS2评分≥2的老年脓毒症伴发新发房颤患者，抗凝治疗可导致发生抗凝相关并发症的风险性增加。Levine等[20]研究表明，严重脓毒症患者缺血性卒中发生率为1%。但未提及对于原有房颤病史的脓毒症患者，是否改变其原有的抗凝治疗。

近期研究表明，严重脓毒症患者中，新发房颤者卒中的发病率明显高于原有房颤者[21]。但有研究表明，对脓毒症伴发房颤者继续或启动抗凝治疗，出血事件或INR延长（在治疗量水平）对患者可产生有害作用[22]。脓毒症引起凝血因子消耗，同时引起蛋白质C减少、影响凝血因子功能[23]。证明华法林和脓毒症联合作用，影响凝血途径，导致应用抗凝治疗的困难。

5 小结

脓毒症患者伴发新发房颤[24]的现象日益普遍。然而，近年来预防房颤发生的治疗仍未取得令人满意的结果。炎症反应介质可导致心房电生理改变及心房肌重构，导致房颤的易损性增加。炎症亦可改变钙平衡状态和连接蛋白，从而诱发房颤发生和心房传导性不同。心房重构与肌溶解、心肌细胞凋亡、激活成纤维细胞活化通路、转化生长因子、金属蛋白酶等炎症反应等有关。作为房颤的并发症，血栓栓塞亦与炎症活化有关。了解房颤发生相关的病理生理学过程，以及动态炎症反应过程，对预防房颤发生时应用有效的抗炎治疗大有帮助。目前仍需要大量前瞻性、随机研究，来明确脓毒症伴发新发房颤的重要意义，确定房颤的优化治疗方案以改善脓毒症新发房颤的预后、降低病死率。

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1674-4055(2015)03-0431-02

2015-03-02）

（责任编辑：孙竹）

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10.3969/j.1674-4055.2015.03.51