血压节律改变与靶器官损害

孙玉青，骆雷鸣

• 综述 •

血压节律改变与靶器官损害

孙玉青，骆雷鸣

正常人血压一般呈现明显的昼夜活动，白天血压水平较高，在晨起8:00～9:00和14:00～18:00可见明显的双峰，傍晚18:00起血压缓慢下降，凌晨2:00～3:00处于低谷。白昼血压水平高，夜间血压水平低，呈明显的“双峰一谷”勺型血压。血压这种节律的变化能顺应机体活动的变化，很好地维持心脑肾等靶器官的结构和功能。近年来有学者结合临床观察，根据血压形态变化，将血压分为四类：勺型血压（夜间血压下降幅度超过白天血压10%，但不足20%）；超勺型血压（夜间血压下降幅度超过白天血压20%）；非勺型（夜间血压下降幅度不足白天血压10%）；反勺型（夜间血压高于白天血压）。血压节律发生变化，无论大小，都会对人体的调节机制产生影响，从而对各器官造成影响。

在临床治疗中我们观察到大量患者血压形态发生了改变，在老年人中尤其严重，甚至许多患者呈反勺型高血压。NARKIEWICZ K等[1]对男性肌肉交感神经活性与动态血压变异性、血压昼夜变化幅度间的关系进行研究，结果提示交感神经活性对24 h血压调节具有重要作用。交感神经活动持续激活，夜间迷走神经抑制可对夜间血压的升高产生重要影响。其次，代表炎性损伤的C反应蛋白（hs-CRP），损伤血管内皮细胞，内皮细胞释放的一氧化氮（NO） 及前列腺素等扩血管物质减少，导致血管长期处于收缩状态，长时间对血流动力学产生影响，可见炎症反应对血压的昼夜节律改变也有影响[2]。此外，血压昼夜节律的改变还与血管内皮系统、中枢神经系统褪黑素的释放、儿茶酚胺及老年患者认知功能障碍、睡眠倒错等有关[3,4]。最后，HERMIDA等[5]发现阿司匹林对于非勺型高血压患者其效应呈时间依赖及小剂量依赖性，不除外血压形态的改变与氧化应激有关。

血压昼夜节律的改变受到多因素的调节，导致各个靶器官正常的调节系统发生代偿或适应性的改变，进而造成损害，下面就靶器官的损害进行简单探讨：

1 与胰岛素抵抗的关系

AyalaDE[6]针对12 765例高血压患者的研究结果显示，在非勺型高血压患者中合并糖尿病患者较无糖尿病患者夜间血压升高更为明显在所有高血压患者中，合并糖尿病患者较无糖尿病患者，夜间血压及晨起最初几小时血压升高明显。同时Cuspidi c及Takeno的研究[7,8]结果也显示，糖尿病及高血压患者存在昼夜节律消失，夜间血压降低减少，甚至超过白天血液的现象。刘晓松等[9]研究发现血压昼夜节律的异常改变与胰岛素抵抗（IR）正相关。提示血压节律的改变可加重IR。血压节律改变可持续激活交感神经的活性，尤其是夜间，同时全天肾上腺素及儿茶酚胺水平较高，加重IR；而IR又刺激血管紧张素Ⅱ生成继续加重IR，形成恶性循环。另外，Tofe的研究[10]认为合并糖尿病后，高血压患者收缩压变化更为明显，收缩压及舒张压的昼夜差明显减少。这也与IR易出现自主神经功能障碍，交感及迷走神经失调，夜间交感神经性的兴奋性相对增高有关[11]。

2 与肾脏损害的关系

肾脏病的发病率逐年提高，而蛋白尿及肾小球率过滤（eGFR）可作为反映肾损害的独立相关因素。Rajiv Agarwal的研究[12]显示非勺型高血压与蛋白尿及更低水平的eGFR相关。Limuro[13]对2977例患者的研究显示，处于CKD 4期及5期的患者较CKD 3期患者，非勺型高血压发病率明显增高。Artemio Mojon[14]在对10 271例高血压患者的研究显示，CKD组较非CKD组收缩压明显升高，夜间尤其明显，同时非勺型高血压发生率也明显增加。提示血压昼夜节律的消失，24 h保持在高负荷水平下，使血流对血管壁长时间处于高流量、高冲击力状态，血流发生动力学变化，使肾脏动脉硬化、管腔狭窄，肾入球小动脉收缩，肾脏灌注量减低，eGFR降低，激活肾素-血管紧张素醛固酮系统进而造成肾脏损害。此外长期高负荷的血压造成血管内皮损伤，释放细胞因子及血管活性因子可致肾脏血管收缩，进而造成肾脏损伤[15]。然而，HOSHIDE 等[16]的研究显示正常人非勺型血压者，两组微量白蛋白尿排泄率（UAER）差异无统计学意义。血压节律消失并不能反映肾脏的损害。不除外HOSHIDE的实验只测量12 h的UAER、动态血压监测为24 h受到研究对象活动等影响及样本量选择有偏差等影响。

3 与动脉粥样硬化的关系

动脉粥样硬化是一种全身性疾病，可导致心脑肾等重要靶器官的损害。而高血压是动脉粥样硬化发生的重要原因。邢云利等[17]研究发现夜间血压升高，即反勺型高血压与颈动脉狭窄相关。而Haijjar 等[18]对80岁以上老年患者研究发现，夜间血压升高是脑血管病的重要因素。Castelpoqqi 等[19]研究发现，对于顽固性高血压患者血压变异性与主动脉硬化独立相关。血压持续处于负荷状态，血管平滑肌痉挛，顺应性下降，阻力增加，血管内膜受损，脂质沉积。另外血压节律的紊乱也伴随着内分泌功能紊乱，促进血管平滑肌增殖，而细胞外基质、胶原增加，引起血管的退行性病变，造成血流动力学改变，血流峰值流速下降，促进动脉斑块及粥样硬化的形成。此外，国内有些学者发现，非勺型高血压组较勺型高血压组超氧化物歧化酶/脂质过氧化物比值明显下降，推测血压昼夜节律的波动与患者体内脂质过氧化损伤增强有关。

4 心脏损害

长期血压升高可致左心室负担加重，同时，血压昼夜节律的改变与左心室的肥厚密不可分。早期Verdecchia P的研究[20]发现非勺型高血压较勺型高血压，LVH有显著性差异。2010年张清等[21]对早期肾病患者的临床观察中同样发现，非勺型高血压组患者左心室质量指数（LVMI）显著高于勺型高血压组患者。首先，夜间血压的持续增高，心脏的容量负荷加重可导致心肌细胞肥大，间质胶原增加，使循环中的醛固酮、儿茶酚胺、血管紧张素增加，导致左室肥厚；此外血压持续升高，心肌耗氧量增加，心肌细胞代偿，也可致心肌肥厚[21]。

5 其他损害

国内外有研究发现，非勺型高血压较勺型高血压患者更易出现高尿酸血症[22,23]。Perlstein TS等[24]研究发现血尿酸水平能独立预测肾血管对 AngⅡ的反应迟钝，提示高尿酸血症与高血压及其节律改变相关。Wolf J等[25]的研究证实了血压节律的改变也与呼吸睡眠低通气障碍综合征有关。甚至，Erden I[26]对132例男性高血压患者的研究发现，在高血压患者中非勺型高血压是早期男性勃起功能障碍的独立预测因子。

因此在临床治疗上，我们除单纯降低血压数值外，还应格外关注血压昼夜节律变化，合理用药，防止由于用药的原因造成血压波动，进而对患者造成损伤。

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1674-4055(2015)03-0429-02

2015-03-05）

（责任编辑：孙竹）

100029 北京,首都医科大学附属安贞医院心脏外科监护室(孙玉青),解放军总医院心内科(骆雷鸣)

10.3969/j.1674-4055.2015.03.50