女性冠心病危险因素及健康指导

2015-01-22李明明马凤霞

中国循证心血管医学杂志 2015年3期

李明明，马凤霞

• 综述 •

女性冠心病危险因素及健康指导

李明明，马凤霞

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是当今严重威胁生命和健康的主要疾病之一，在冠心病的诊断和治疗中，女性患者因其有雌激素保护作用，一直被视为冠心病低危人群，因此对女性患者的研究较少[1]。近20年来，随着医学科学的进步和冠心病常识的普及，男性患者的病死率不断下降，而女性却在上升[2]。因此，对女性冠心病患者进行科学的健康指导，提高女性健康水平是有意义的。针对女性冠心病患者这一特殊群体，既要重视疾病本身的治疗，又要针对不同致病危险因素及临床特点进行合理的健康指导。

1 女性冠心病危险因素

1.1 年龄、绝经传统观点认为，女性冠心病发病时间比男性平均要晚10～15年，45岁前女性患病率明显低于男性，45岁后女性患病率逐年增高，是因为绝经失去了雌激素的保护作用后，女性常暴露于冠心病的危险中[3]。绝经是女性不可控制的危险因素。流行病学研究表明，绝经后妇女冠心病的发病率和病死率比绝经前上升了4倍，雌激素水平下降是绝经后女性发生冠心病的重要原因[4]。绝经后女性冠心病发病率增加，至60岁男性和女性的患病率没有明显区别。近期研究表明，女性冠心病患者和男性一样呈现年轻化趋势[3]。尤其是伴有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟（包括主动吸烟和被动吸烟）等危险因素的人群，发病年龄更是明显提前[5]。

1.2 肥胖肥胖是动脉硬化早期的重要危险因素之一。肥胖不仅增加冠心病的风险，也使高血压、糖尿病、高脂血症的风险增加。Wise研究结果显示，女性超重的发生率低于男性，而肥胖的发生率却高于男性。肥胖会加重心脏负担，加速动脉粥样硬化的发展[6]。因此，控制体重是防止冠心病的重要环节。

1.3 血脂异常血脂代谢紊乱是冠心病的一个重要易患因素。而女性血脂和男性存在差异，已有学者提出三酰甘油（TG）升高和高密度脂蛋白（HDL-C）降低与女性冠心病的发生有关。绝经前女性的HDL较男性高5～10 mg/L，低密度脂蛋白（LDL-C）水平低于男性，绝经期后LDL-C和TG开始升高、HDL降低，到了65岁以后其水平常超过男性[7,8]。

1.4 糖尿病糖尿病是冠心病最危险因素之一。研究发现，糖尿病对冠心病发病和预后的影响存在性别不同，女性糖尿病患者更加严重。有报道显示女性糖尿病患者发生冠心病的几率是同龄非糖尿病患者的8倍，而男性仅为3倍[9]。

1.5 高血压高血压是一种常见疾病，也是冠心病的重要危险因素。高血压患者冠心病患病率是正常血压的2.8倍，一般认为高血压病患者发生冠心病后死亡率高，预后差[10]。为了明确高血压对女性冠心病的影响，在1997～2002年，科研人员进行了一项名为“上海女性健康研究”的科研活动，该研究结果发现：血压在正常高值（130～139/85～89 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）者冠心病病死率显著升高[11]。

1.6 吸烟吸烟是女性冠心病的主要危险因素之一，尤其是50岁以下的女性[12,13]。有证据显示，心肌梗死发生风险与尼古丁摄入量呈正比[14]，每天吸1～4支烟可使致死或非致死性心肌梗死率升高20%～30%[15]。与男性吸烟者相比，女性吸烟者更易发生心肌梗死[16]，且吸烟+口服避孕药对血栓形成和冠心病有协同作用[17]，其患冠心病风险较两者皆无者约高30倍[18]。女性吸烟人群的下降幅度明显低于男性，受教育程度低的女性这一情况更为严重。

1.7 社会心理因素社会支持不足的男女患者预后较差，但对女性的影响更大。女性更易出现社会孤立及抑郁[19]。抑郁症对冠心病的影响是近年来得到诸多学者的广泛认可。

2 对女性冠心病的健康宣教

2.1 针对危险因素的健康宣教

2.1.1 年龄、绝经是女性不可控制危险因素。45岁女性处于围绝经期，针对这一特殊人群要进行早期科学健康指导，进行综合防治。包括生活方式和主要危险因素干预及药物预防，对提高女性健康水平是非常必要。

2.1.2 肥胖女性体质指数（BMI）19～24为中度，25～29为超重，29～34为肥胖。在日常护理工作中，为就诊的女性患者计算出体质指数，并告知其目前BMI水平，指导合理饮食（低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，限制酒、蔗糖食物的摄入）。每日脂肪摄入低于总热量的30%，胆固醇低于300 mg/d[20]。每日钠盐的摄入要小于6 g[21]。根据病情及身体耐受情况制定运动计划，以不过多增加心脏负担，不引起不适为原则，进行适当有氧运动，如快步走、保健操、韵律操等，使运动时的心率=170-年龄，3～4次/周，每天运动不超过1 h[22]。

2.1.3 血脂异常目前，对血脂异常的诊断主要依靠血脂四项水平的检查。主要治疗手段是依靠药物，特别是他汀类是治疗血脂异常最常用的药物[23]。指导绝经后女性冠心病患者定期检测血脂、肝功和肌酸激酶，遵医嘱服用他汀类药物，可大大降低冠心病患病率。有研究表明，睡前服用他汀类降脂药物可能产生最大的降胆固醇的效果。此外，降脂药物的最大副作用是会引起肝酶和肌酶的升高，需加强宣教，定期复查血脂、肝功等。

2.1.4 糖尿病女性发生冠心病和糖尿病的另一个重要高危因素就是饮食结构，多数女性喜欢高糖高脂食物，又缺乏运动，造成糖代谢异常[24]。在临床上及时发现糖尿病，科学控制血糖，积极做好一级预防，可控制冠心病的发生。绝经后女性每年查血糖一次，如空腹血糖在6～7 mmol/l，即应该控制每日进食量[25]。饮食指导：控制糖分的摄入量，减少脂肪热量占总热量的比例，增加复合碳水化合物。对于应用胰岛素治疗的糖尿病患者，指导正确的皮下注射方法，督促患者养成定期监测血糖的习惯。

2.1.5 高血压血压水平随年龄的增长有升高趋势，65岁以上的老年女性中有55%患高血压病。绝经前的女性如患有高血压会使冠心病的机率增加[26]。指导正确测量血压并记录血压水平，对于预防和治疗高血压有很大的益处。对高血压患者，坚持长期服药，监测血压变化，防止体位性低血压的发生，每日食盐摄入量在3～5 g为宜。

2.1.6 吸烟研究显示，我国女性烟民特别是55岁以上吸烟人数较多，已构成吸烟群体。吸烟会使绝经前雌激素水平降低，LDL-C增加，HDL-C降低，损害血管内皮细胞[27]，使冠心病发生率增加。然而这个群体远远少于男性，而被动吸烟女性的人数却远超男性，被动吸烟的女性患冠心病的危险性是不吸烟女性的3倍以上，需加强全民禁烟健康教育。

2.1.7 社会心理因素护士协助医生做好患者的心理健康指导对心血管疾病的康复大有益处。进行心理疏导，耐心倾听、仔细解释和精神上的鼓励，以及缓解情绪的放松疗法和音乐疗法[23]，可明显消除患者的焦虑情绪。

2.2 针对临床特点的健康宣教女性冠心病患者的临床症状多种多样，且更富有心理和感情色彩。她们很少出现胸痛这类典型症状，而多表现为胸背部刺痛、闷痛或放射痛等，疼痛的时间比较长，其发病与劳累的关系也不明显[28]。有些患者甚至无胸痛症状，而表现为：头晕、失眠、烦躁、不明原因的停经、腹痛、腹胀、嗳气、恶心等[29]。在临床中，我们对患者的不适要更加重视，避免病情延误。

目前我国女性冠心病患者在预防或治疗的效果不如男性患者。女性高血压、糖尿病、血脂异常等疾病的患病率高，而知晓率、治疗率、控制率及达标率低。女性冠心病比男性发病年龄晚、患病率高、临床表现不典型、症状重、预后差等独特性。2007年《女性心血管病防治指南》提出，综合防治，包括生活习惯和主要危险因素干预及药物预防。改善不良的生活习惯，吸烟者戒烟，减肥，有效控制血压、血糖、血脂、体质指数，每天至少30 min的运动，根据危险分层口服药物进行治疗[30]。

总之，对围绝经期女性要进行冠心病风险意识教育，针对年龄不同及危险因素不同的女性，进行危险分层，通过积极的生活方式和行为的改变及必要的药物干预，全方位控制危险因素。

[1] 王丽杰,刘凡. 非绝经期女性冠心病患者相关危险因素及其冠脉病变特点分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(11):1036-8.

[2] Elsaesser A,Hamm CW. Acute coronary syndrome: the risk of being female[J]. Circulation,2004,109(5):565-7.

[3] 田然,张抒扬,田庄,等. 未绝经女性患者冠状动脉事件临床特点分析[J]. 中华心血管病杂志,2009,37(4):334-7.

[4] 臧敬,刘洁石,孙桂琴,等. 女性冠心病的危险因素[J]. 中国实用医学,2010,5(10):254-6.

[5] 李菁,郑金刚. 女性冠心病危险因素分析[J]. 心血管病学进展,2012,33(1):31-5.

[6] 吴寿岭,宁田海,林金秀,译. 高血压病学[M]. 北京：北京大学医学出版社,2008.

[7] Nanette K W enger Education and debate Coronary heart disease an older woman’s major health risk[J]. BMJ,1997,315(7115):1085-90.

[8] 汪芳,李建斋,何青,等. 胆固醇正常的女性冠心病患者血脂特点[J].中国医刊,1999,34(3):28-9.

[9] Levitzky YS,Pencina MJ,Dagostino RB,et al. Impact of impaired fasting glucose on cardiovascular disease:the Framingham Heart Study[J]. J Am Coll Cadiol,2008,51(3):254-70.

[10] 王京媛. 心力衰竭患者自我护理与生活质量的相关因素研究[J].实用护理杂志,2002,18(2):62.

[11] Dorjgochoo T,Shu XO,Zhang X,et al. Relation of blood pressure components and categories and all-cause,stroke and coronary heart disease mortality in urban Chinese women:a population-based prospective study[J]. J Hypertens,2009,27(3):468-75.

[12] No authors listed. Women,smoking:a report of the Surgeon General. Executive summary[J]. MMWR Recomm Rep,2002,51(RR-12): i-iv;1-13.

[13] Center for disease Contorl and Prevention(CDC). Tobacco use-United States,1900-1999[J]. MMWR Morb mortal Wkly rep,1999,48(43):986-93.

[14] Sauer WH,Berlin JA,Storm BL,et al. Cigarette yield and the risk of myocardial infaretion in smokers[J]. Arch Inter Med,2002,162(3):300-60.

[15] Willett WC Green A,Stampfer MJ,et al. Relative and absolute excess risks of coronary heart disease among women who smoke cigarettes[J]. N Engl J Med,1987,317(21):1303-9.

[16] Nyboe J,Jensen G,Appleyard M,et al. Smoking and the risks of first acute myocardial infarction[J]. Am Heart J,1991,122(2):438-47.

[17] Castelli WP. Cardiovascular disease:pathogenesis,epidemiology,and risk a-mong users of oral contraceptives who smoke[J]. Am J Obstet Gynecol,1999,180(6Pt2):S349-S356.

[18]温加等,史密斯,贝内特. 吸烟对妇女的危险[M]. 西氏内科学,1995:56-60.

[19] Frasure-Smith N,Lesperance F,Talajec M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction[J]. Circulation,1995,91(1):999-1005.

[20] 薛晶,张艳梅. 女性冠心病患者的临床特点与护理干预[J]. 中华现代护理杂志,2008,14(29):3101-2.

[21] 连兰香,潘毓芬,陈淑惠. 冠心病病人的健康宣教[J]. 中国保健营养,2012,(10):4101.

[22] 梁霜. 综合护理干预在冠心病合并高脂血症患者中的效果观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2012,33(15):2112-3.

[23] 李志红,刘琦. 绝经后女性冠心病患者的护理与健康指导[J]. 中华现代护理杂志,2010,16(30):3707-8.

[24] 叶秋赞,吕瑾瑜,冯琳. 女性冠心病患者的护理与健康教育[J]. 实用医技杂志,2008,15(29):4158-9.

[25] 阮丽芬,李淑仪,郭带娣,等. 急性心肌梗死急诊主动脉内球囊反搏术的全程护理[J]. 基层医学论坛,2011,15(4):289-91.

[26] 刘国仗,党爱民. 高血压与冠心病[J]. 中国循证杂志, 2001,16(5):393-4.

[27] 张秋娟,曾丽欢,严燕雅,等. 女性冠心病临床特点与危险因素分析及护理[J]. 按摩与康复医学,2012,11(3):244-5.

[28] 贾林,宋敬平. 男性与女性冠心病的临床特点分析[J]. 内蒙古中医药,2010,29(8):61.

[29] 臧敬.女性冠心病的临床特点[J].中国实用医药.2010,5(30):59-60.