第二掌骨背筋膜皮瓣修复食指、中指近节皮肤软组织缺损

王喜波

第二掌骨背筋膜皮瓣修复食指、中指近节皮肤软组织缺损

王喜波

指损伤；软组织损伤；外科皮瓣

手外伤是基层医院骨科常见病。因为手部软组织质地的特殊性给手部软组织缺损的治疗带来很大挑战，游离植皮不耐磨，往往影响患者日常工作、生活，游离皮瓣则手术难度大，风险高，不适合基层医院开展，腹部带蒂皮瓣往往造成手指关节僵硬，且术后皮瓣臃肿影响手部外观。笔者在临床工作中采用第二掌骨背筋膜皮瓣修复食指、中指近节皮肤、软组织缺损取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年1月—2014年12月在我院治疗的食指、中指近节皮肤、软组织缺损患者，共12例，均为男性，年龄27～60岁，平均（43.42±10.15）岁；其中食指7例，中指5例。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①食指或中指近节皮肤软组织缺损的患者。②同意第二掌骨背筋膜皮瓣手术方案的患者。排除标准：①食指或中指皮肤软组织缺损超过近节范围的患者。②不同意第二掌骨背筋膜皮瓣手术方案的患者。③不能长期随访的患者。

2 治疗方法

本组12例均手术治疗。①测量缺损区大小，标记皮瓣旋转轴点、轴心线及切取皮瓣的位置及大小，标记皮肤切口（皮瓣旋转轴点：第二掌指关节处，距指蹼皮肤游离缘1.5cm。轴心线：第二、三掌指关节指蹼游离缘中点向手背的垂直线，在第二、三掌骨之间掌骨基本平行。皮瓣切取范围：近端可到腕背横纹，近端可到指蹼皮肤游离缘，两侧可到轴心线外2.5cm处）。②沿事先做好的切口标记，切开皮肤至真皮层，沿真皮层与筋膜层之间锐性分离，切勿伤及皮下浅筋膜，沿轴心线分离真皮层至轴心线两侧约1cm，旋转轴点以远预留皮下隧道。③切取皮瓣，自皮瓣近端开始切取，切开皮肤、筋膜层至筋膜下肌腱腱周组织，可将皮肤与筋膜层固定几针，以防皮肤层与筋膜层分离，逆向掀起皮瓣，切取筋膜蒂至皮瓣旋转轴点，筋膜蒂通过皮下隧道，皮瓣修复缺损区。术后常规予低分子肝素针4250IU，1天1次，皮下注射，抗凝，共1周；罂粟碱针30mg，每6h 1次，肌肉注射，解除血管痉挛，共1周；常规给予头孢呋辛针2.0g，1天2次，抗感染治疗，共72h。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[1]优：移植皮瓣成活，外观及手指活动功能恢复较好；良：移植皮瓣边缘有少许坏死，手指活动受限；差：移植皮瓣较大面积坏死，外观及手指活动功能较差。

3.2 结 果 12例患者皮瓣全部存活，无皮瓣坏死病例，无感染病例，有2例出现水泡，予穿刺释放渗出液，保护表皮，经换药后愈合。有1例因缝合过紧，皮瓣颜色苍白，予张力过高处拆线后皮瓣血运恢复。优9例（75.0%），良3例（25.0%）。

4 讨 论

手指皮肤软组织缺损往往导致肌腱、骨外露，常需植皮或皮瓣转移覆盖创面，而不应勉强缝合，影响手指屈曲[2]。其修复方法大致包括以下几种：①单纯游离植皮术，该手术方式有皮片挛缩、质地硬、不耐磨、往往伴有色素沉着、感觉差等缺点，往往影响手的功能及外观。②游离皮瓣移植术，游离皮瓣虽然能很好的解决皮片挛缩、不耐磨、色素沉着、质地硬等缺点[3]，但手术难度高，风险大，对手外科医师要求苛刻，不适合基层医院开展。③腹部带蒂皮瓣，有覆盖面积大，易存活，安全性较高等优点，但皮瓣臃肿，严重影响手部美观，需要多次皮瓣修整手术，且皮瓣不耐磨，皮瓣需3周后断蒂，局部疤痕粘连，手指关节易僵硬[4]。④掌骨背筋膜皮瓣移植术，具有不挛缩，耐磨，没有色素沉着，不臃肿等优点，且手术难度相对较低，皮瓣存活率高，是手指皮肤、软组织缺损的最佳治疗方案，适合基层医院开展[5]。

第二掌骨背动脉中第二指蹼处有一交通支与掌侧指总动脉相通[6]。第二掌背动脉有静脉伴行，伴行静脉缺少瓣膜，可作为皮瓣的回流静脉。手背筋膜层有大量的与掌背动脉平行的纵向筋膜血管丛，与掌背动脉形成链式吻合。筋膜层的大量纵向筋膜血管丛就成为掌骨背筋膜皮瓣的存活提供了解剖学基础。

手术操作要点：①手术过程中要做到解剖清晰，层次分明，无创操作。切勿损伤每一层的解剖结构（真皮层、筋膜层、伸肌腱腱周组织层）。②足够宽的筋膜蒂，最少1cm宽，我们经常切取2cm宽的筋膜蒂。③自近端向远端逆向切取筋膜蒂时，越过食指伸肌腱即可显露浅出皮下的第二掌骨背动脉，可以在近端结扎并切断，将第二掌骨背动脉带在筋膜皮瓣内以保证皮瓣血运。④旋转轴点为第二掌骨背动脉与掌侧动脉的交通支，在手术过程中不能伤及此交通支。⑤皮瓣切取范围应比缺损区大，四缘均应至少宽1mm，以便在修复缺损创面时无张力缝合。

本组12例食指、中指近节皮肤软组织缺损的患者，采用第二掌骨背皮瓣移植的治疗方法，治疗过程中皮瓣全部存活，无皮瓣坏死、感染病例，创口愈合后皮瓣颜色、质地与缺损区相似，且皮瓣不臃肿，不需二期修整。第二掌骨背筋膜皮瓣对于食指、中指近节皮肤软组织缺损均能覆盖创面，至于食指、中指中节缺损因受旋转轴点的限制，术前需精确测量旋转轴点至缺损区最远端的距离，以防筋膜蒂不够长或缝合过紧影响皮瓣血运。我们认为第二掌骨背筋膜皮瓣修复食指、中指近节皮肤、软组织缺损安全、有效，适合在基层医院开展。

［1］朱玉花，王俊波，张全英.腹部带蒂皮瓣与游离皮瓣修复手部感染创面及骨外露临床观察［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（10）：2357-2359.

［2］丁自海，裴国献.手外科解剖与临床［M］.济南：山东科技出版社，1993：91-93.

［3］杨锦，杨晓东，刘扬武，等.游离跗外侧皮瓣修复指背皮肤软组织缺损［J］.浙江创伤外科，2012，17（6）：751-752.

［4］吴青云，吴紫筠，郭卫中，等.腹壁、交臂、邻指皮瓣在手指皮肤软组织缺损治疗中应用对比［J］.中国社区医师，2014，（34）：62-64.

［5］王华，关志广，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的应用［J］.中国美容医学，2013，22（11）：1151-1153.

［6］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：526-528.

（收稿：2014-12-23 修回：2015-03-30）

浙江省安吉县中医医院骨伤科（安吉 313300）