翟文生教授治疗难治性血尿型紫癜性肾炎经验举要

张茂华， 翟文生， 张秋月

临证心得

翟文生教授治疗难治性血尿型紫癜性肾炎经验举要

张茂华， 翟文生， 张秋月

翟文生教授认为难治性血尿型紫癜性肾炎以虚为本，热、湿、瘀为标，其中瘀贯穿本病始终。采用清热利湿、化瘀补肾之中药方联合来氟米特治疗本病，临床每获良效。

肾炎，紫癜性； 血尿； 中医药疗法； 翟文生； 儿童

紫癜性肾炎是指过敏性紫癜引起的肾脏损害，其可为病毒、细菌等感染及药物、食物等过敏所引起。临床上除皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛及便血外，还有血尿和蛋白尿，其中血尿是该病最常见症状。多数患儿经积极治疗后血尿消失，部分患儿则病程迁延易于反复，治疗较困难，称为难治性血尿。目前中西医结合治疗难治性血尿有一定优势，且副反应较单纯西医治疗小。翟文生教授从事小儿肾脏疾病研究20余年，擅长以中西医结合诊疗小儿肾病、血尿、过敏性紫癜、紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮等。其中对紫癜肾炎难治性血尿颇有见解，现将其经验报道如下。

1 翟文生教授从热、湿、瘀、虚方面总结血尿形成病因病机

血尿是儿科泌尿系疾病常见的症状之一，中医上属“尿血”范畴。其最早在《内经》中称为“溺血”，后又有“溲血”等之称。病位主要在肾与膀胱。根据多年的临床经验，翟文生教授认为血尿的病理因素不外乎“热”“湿”“瘀”“虚”四个方面，其中热、湿、瘀在血尿的发生发展中尤为重要。

1.1 热邪为其关键因素 小儿脏腑娇嫩，形气未充，易感受六淫邪气。其中外感湿热、风热后邪热入里，热蕴膀胱，火毒内盛，伤及脉络，迫血妄行。此外，小儿阳常有余，阴常不足。病中易耗气伤阴，肾阴虚损，虚火妄动，灼伤脉络，络伤血溢。故翟文生教授认为此热有虚实之分，其中病初者以实热为主，治以清热凉血；病久者以虚热为主，治以滋阴清热。此外，临床观察发现血尿患儿多以热邪起病，所以说热邪致病为关键因素所在。

1.2 湿邪为疾病迁延的重要因素 湿邪有内外之分，外则感受时令邪气，内则饮食所伤。湿热内蕴，注于下焦，伤及脉络，则发为血尿。由于湿邪重浊，易留滞脏腑经络，阻遏气机，故使血液运行不畅而成瘀，湿瘀互结，导致本病缠绵难愈或反复发作。翟教授在治疗难治性血尿型紫癜性肾炎时十分重视湿邪在疾病中的影响，故在辨证的基础上常加用健脾利湿药物，且临床效果良好。

1.3 瘀血为其基本环节 瘀血不仅是难治性血尿型紫癜性肾炎的病理产物，而且是本病的病因。外邪、水湿、湿热、气滞、血虚等可导致血瘀，瘀血即生，亦可导致水湿、湿热、气滞、血虚等病理改变，损伤正气，易复感外邪，瘀、热、水湿等互结，损伤肝肾，反复发生血尿。既有离经之血，则必瘀血。唐·容川云：“离经之血，虽清血，鲜血，亦是瘀血”，符合“离经之血为瘀血”之说；同时，紫癜肾炎难治性血尿病程多漫长，亦符合“久病入络为瘀血”之言。故瘀血贯穿于疾病始终，是本病的基本环节。

1.4 正虚为其根本 难治性血尿型紫癜性肾炎经过漫长病程后，易由实转虚。病初多为湿热邪气郁而化火，下注肾与膀胱，伤及脉络，迫血妄行则发血尿，反复发作后至使机体阴血耗损，脾肾两虚，脾不统血，肾失固摄，血不循经而下走于溲。翟教授认为正气亏虚，尤其脾肾亏虚是紫癜肾炎难治性血尿发展的结局。在治疗上应兼顾本虚，根据患儿具体情况加用补脾益肾药物。

1.5 辨证论治 翟教授根据临床经验，将本病分为血热妄行、阴虚火旺、脾肾亏虚三证。且认为其均存在血瘀情况。《血证论》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血症总以去瘀为要。”因而治疗上在“清热利湿”“滋阴凉血”“补脾益肾”的基础上应根据血瘀程度加用相应的活血化瘀药物。

1.5.1 早期热为重 难治性血尿患儿病初多出现发热咽痛、关节及肌肉肿痛，肉眼血尿或镜下血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数等血热妄行之症状。翟文生教授以自拟血尿1号方治疗本病证，具体药物如下：大蓟、小蓟、白茅根、茜草、蒲黄、藕节、连翘、黄芩、薏苡仁、积雪草、甘草。本方药以清热解毒，活血凉血兼利湿为主。其中大蓟、小蓟、白茅根为之君药，具有清热凉血活血之功；茜草、积雪草、蒲黄、藕节为之臣药，清热凉血、祛瘀；黄芩、连翘清热解毒利咽；薏苡仁健脾渗湿为之使药。

1.5.2 中期阴伤湿瘀为要 难治性血尿患儿中期可见镜下血尿，临床上表现骨蒸潮热，口燥咽干，盗汗，舌红少津，脉细数等阴虚火旺之症状。翟教授则以自拟的血尿2号方进行治疗。具体药物如下：熟地、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、大蓟、小蓟、白茅根、墨旱莲、女贞子、薏苡仁、甘草。本方以滋阴清热、凉血活血为主，其中熟地、山茱萸滋补肝肾，养阴清热为之君药；大蓟、小蓟、白茅根清热凉血、活血祛瘀为之臣，茯苓、泽泻渗利湿热，薏苡仁健脾渗湿，墨旱莲、女贞子调补肝肾为之使；此外，心烦失眠者，加夜交藤、酸枣仁；大便干结者加玄参、知母以滋阴清热。

1.5.3 后期正虚为本 难治性血尿患儿后期由于病程较长，损伤脾肾，故出现少气乏力，腰膝酸困，纳呆便溏、汗多，手足心热，舌质红，脉细等脾肾亏虚之症状。故以自拟的血尿3号方治疗。具体药物如下：黄芪、党参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄精、白茅根、红花、炙甘草。本方以补脾益肾为主，其中黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气为之君药，菟丝子、黄精、熟地补肾益精为之臣药，白茅根、红花凉血活血化瘀为之佐使药。此外，对于食欲不振者加焦三仙以消食导滞；咽红者加桔梗、冬凌草以清热解毒；小便色黄者加石韦以清热利尿通淋。

2 病案举例

患儿张某，女，7岁，于2013-11-06初诊。诉皮肤紫癜伴尿检异常5个月余，曾以维生素C、芦丁片及赛庚啶等治疗，效果不佳易于反复，现诊见双下肢散在绿豆大小的暗红色皮肤紫癜，高出于皮肤，压之不褪色，伴五心烦热，咽干口燥，盗汗，大便偏干，舌暗红，苔黄少津，脉细数。查血小板计数正常；尿常规示：蛋白质(-)，潜血(++)，红细胞(+)/HP。彩超示：左肾静脉不符合“胡桃夹”现象。西医诊断：紫癜性肾炎(血尿型)。中医诊断：血尿，阴虚火旺兼血瘀型。西医治疗以来氟米特片(0.5 mg/kg，前3 d加倍，日1次)口服抑制免疫。中医治以滋阴清热、活血化瘀兼补益肝肾。方用血尿2号方加减。予熟地、白茅根各15 g，山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、蒲黄、茜草、侧柏叶、墨旱莲、女贞子、玄参、知母各10 g，薏苡仁20 g，甘草6 g，三七粉3 g，共14剂，2周后复查。

2013-11-20二诊。患儿紫癜较前减少，色淡，期间未再新出，夜间仍汗出，大便较前好转，但近日食欲欠佳，舌红苔少，脉细数。复查尿常规示：潜血(+)，红细胞(+)/HP。故上方加用炒麦芽、炒山楂、煅龙牡各10 g，28剂。来氟米特(15 mg，每日1次口服)继用，4周后复查。

2013-12-17三诊。患儿皮肤紫癜基本消退，盗汗较前好转，纳眠可，大便偏稀，舌质红，苔薄偏黄少津，脉细。复查尿常规示：潜血(+)，红细胞6～8/HP。故上方去泽泻、玄参、知母、炒麦芽、山楂，加山药15 g，28剂。来氟米特减至10 mg，日1次，口服，4周后复查。

2014-01-14四诊。患儿紫癜完全消退，期间未再新出，盗汗较前减轻，纳食可，二便正常，复查尿常规潜血(-)，红细胞0～2个/HP。患儿症状及实验室检查较前明显好转，提示原方有效，暂不更方，继用21剂；来氟米特片继续巩固治疗，暂不减量，3周后复查。

2014-02-05五诊。患儿未诉不适，复查尿常规无异常。故停用来氟米特，仅服用中药巩固治疗，后中药随证加减口服3个月，随访4个月未再复发。

3 讨论

紫癜性肾炎发病机制[1]主要是体液免疫的异常，同时存在T细胞功能紊乱和多种促炎症因子的失调，免疫复合物通过激活补体而发挥作用，最终导致肾小球基底膜的损伤而出现血尿、蛋白尿。临床上多用雷公藤多苷治疗，但对于病程漫长的紫癜性肾炎难治性血尿时效果不佳。翟文生教授将本病的病因病机归结为“热”“湿”“瘀”“虚”，其中瘀血贯通于疾病整个过程。并根据不同阶段“热”“湿”“瘀”“虚”的侧重不同分期辨证选方用药。此外，西医上该病主因机体免疫异常、炎症反应等导致肾小球基底膜损害所致。西药方面翟文生教授选用来氟米特治疗，且效果良好。来氟米特是一种相对安全的新型的抗增殖活性的异噁唑类免疫抑制剂，属于细胞毒物，其主要作用为抑制免疫与炎症反应。研究表明来氟米特作用机制主要为抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成；它的体内活性主要是通过其活性代谢产物A771726(M1)而产生[2]。此外，研究发现来氟米特可抑制酪氨酸激酶活性和细胞黏附，影响细胞信号传导，抑制中性粒细胞的趋化和表达，抑制核因子KB的活化，阻断炎性因子的表达等作用[3]。根据该药作用机制，临床上使用来氟米特治疗紫癜肾炎血尿是有效的，而且在前期的临床观察中发现中药联合来氟米特治疗本病时疗效显著。

本例患儿镜下血尿，伴五心烦热，咽干口燥，盗汗，大便偏干，舌暗红苔黄少津，脉细数。考虑病程日久，耗气伤阴，肾阴虚损，虚火妄动，灼伤脉络，络伤血溢所致。此外，久病则瘀，患儿病程长达5个月余，耗气伤阴后，气不足则无力推动血液正常运行故而致瘀。大便干结提示虚火伤及津液致使肠道无血以滋、无津以润，粪便存留其中，涩滞难行。翟教授通过辨证诊断为血尿(阴虚火旺兼血瘀型)，治疗上以来氟米特抑制免疫及血尿2号方加减滋阴清热、活血化瘀兼补益肝肾。并在复诊中根据其不同次证加减用药，临床获效可。

总之，翟文生教授在中医“清热利湿”“活血化瘀”“补脾益肾”的基础上联合来氟米特抑制免疫治疗紫癜肾炎血尿，可取得良好临床疗效。

[1] 吴秀丽，彭英，岳新爱，等.过敏性紫癜性肾炎发病机制的研究进展[J].华西医学，2014，29(6):1167-1170.

[2] 王军，祖比亚，覃学勇.来氟米特临床应用进展[J].现代生物医学进展，2010，23(10):4585-4587.

[3] 刘高伦.强的松联合联合来氟米特治疗紫癜性肾炎[J].四川医学，2011，32(6):876-877.

(本文编辑：张小冬)

450000 郑州，河南中医学院研究生院(张茂华，张秋月)；河南中医学院第一附属院儿科(翟文生) 作者简介：张茂华(1987-)，女，河南中医学院2012级硕士研究生在读。研究方向：小儿肾病诊断与治疗。 通讯作者：翟文生，450000 郑州，河南中医学院第一附属院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.029

R692.3+4

B

1674-3865(2015)02-0170-03

2014-10-26)