岩下窦的影像解剖学研究及临床意义研究进展

叶莹莹，张海鹰，马富英

岩下窦的影像解剖学研究及临床意义研究进展

叶莹莹1，张海鹰2，马富英1

随着岩斜区和颈静脉孔区肿瘤切除等外科手术的开展，岩下窦(IPS)的重要性日渐突出，了解其正常解剖和变异及影像学表现的重要性不言而喻。本文总结相关文献，着重从IPS的形态、走行、重要毗邻，以及与周围静脉的吻合，特别是与颈内静脉汇合处的分型方面进行综述，旨在进一步认识IPS的影像解剖学表现，提高相关操作的准确性和减少可能发生的并发症。

岩下窦；解剖；颈内静脉

岩下窦(inferior petrosal sinus，IPS)起自海绵窦后上部，在颞骨岩部和枕骨基底部形成的岩下窦沟内向外走行，将海绵窦的血引流入颈内静脉，与Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，颈内静脉及颈静脉球的关系密切[1]。

1 IPS的形态学特点及走行

IPS起自海绵窦后上部，两侧借后海绵间窦和基底静脉丛相互交通。Gebarski等[2]通过对12例解剖标本的研究发现，岩下窦呈扁平的锥体状静脉结构，走行在岩下窦沟内。岩下窦沟通常是由枕骨基底部外侧面和颞骨岩部内侧面围成，表面覆以硬脑膜，上起岩尖，下至颈静脉孔，大小与IPS的大小具有一致性。较早有文献描述IPS走行在“岩枕缝”或“岩枕裂”内[3]，这种观点不太准确，与实际不符，因为岩枕裂内主要被软骨填充，不包含岩下窦，因此岩枕裂只是组成IPS沟底部的一小部分。

IPS起始部是海绵窦后上部的向下延续，并无明确的界限，Gebarski等[2]通过标本测得IPS起始部的宽度为7 mm～10 mm，深度2 mm～4 mm，MR图像相对应部位的数值分别为6 mm～16 mm和2 mm～9 mm。IPS 垂直段位于斜坡两侧的IPS沟内逐渐由内侧向外侧走行，垂直段的下部近似管状(直径为2 mm～4 mm)，并转向侧面由前方进入颈静脉孔。

断面标本上显示左右侧的岩下窦在多个层面通过上后方的海绵窦存在静脉交通。这个静脉交通沿着斜坡延伸，距离不等，通常最少至Dorello管(一个由硬脑膜和蛛网膜形成的管道，内含展神经)层面，在IPS和Dorello管中间或稍外侧有展神经穿过。

多数文献描述IPS右侧较左侧大，说明大部分IPS右侧比左侧引流量大，这可能也是通常认为的右侧回流优势的反映[1-2，4]。正常的IPS不仅在尺寸上存在差异，而且常常两侧不对称，因此在做出异常诊断之前应该考虑其形态和正常值的范围。

2 颈静脉孔区IPS及重要毗邻

颈静脉孔是岩枕裂的后端、颞骨和枕骨之间的一个孔。颈静脉孔内通过的结构有岩下窦、舌咽神经、迷走神经、副神经、颈静脉球和脑膜后动脉。进入颈静脉孔，岩下窦就变成了一个直径大约2 mm的静脉[5]，其与颈内静脉的连接最常出现在颈静脉孔的下缘，有时也在颈静脉孔内或颅外[6]。

邱明国等[7]对颈静脉孔区断面研究显示，在颈静脉孔的顶部层面，颈静脉孔被颈静脉突分为神经部和血管部，神经部的前份为岩下窦、髁导静脉等，舌咽、迷走、副神经束从后内向前外走行进入颈静脉孔，位于神经部的后份。颈静脉球位于后外侧偏下的血管部。也有学者将颈静脉孔分为3部分，前内侧部容纳岩下窦，神经部位于中间，容纳舌咽、迷走和副神经[8]。进入颈静脉孔岩部后，岩下窦和舌下神经管静脉丛、椎静脉丛及行走于颅骨外表面岩斜裂内的岩斜下静脉等组成静脉丛[1]。岩下窦和岩斜下静脉多在舌咽神经入孔处的下方汇合，并与舌下神经管静脉丛、椎静脉丛的分支和髁导静脉一起构成丛状静脉窦，由此向球部引流，迷走神经和副神经之间有时亦有细小静脉通过[9]。

岩下窦与Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，颈内静脉及颈静脉球的关系密切[1]。刘良发等[10]研究发现Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经与岩下窦、颈内静脉经颈静脉孔内口出颅，经颈静脉球窝下行达颈部。Ⅸ脑神经位于颈静脉球的前内侧，Ⅹ、Ⅺ位于颈静脉球的内侧，多位于岩下窦的后方，Ⅺ脑神经与岩下窦的关系密切，多位于岩下窦的前方或外侧，而Ⅹ、Ⅺ脑神经多位于岩下窦的后方。Ⅸ脑神经与岩下窦末端的关系密切，分三种类型：Ⅰ型，Ⅸ于岩下窦的前方出颅，占61.9%；Ⅱ型，Ⅸ于其外侧出颅，占28.6%；Ⅲ型，Ⅸ于其后内侧，与Ⅹ、Ⅺ关系密切，占9.5%。Ⅹ、Ⅺ于其后方出颅者占90.5%，于岩下窦外上方，颈静脉球的前内侧出颅者，占9.5%。

颈静脉孔出入皆为重要的神经和血管，结构复杂，是手术的难点部位。为缩短手术时间，减少出血，防止过度填塞止血造成的低组脑神经挤压性损伤，在乙状窦和近端颈内静脉结扎后，术前还需要对颈静脉球的其他静脉吻合支进行血管内栓塞，如岩下窦、髁前静脉、髁后静脉、耳蜗水管静脉，还有极少数未命名的静脉等，其中岩下窦是最重要的一支，颅底解剖结构复杂，掌握其解剖关系是既根治病变又保全重要神经血管的基础。因此，对复杂多变的血管结构进行识别是手术的一个关键步骤[11]。

3 IPS的静脉交通及属支

岩下窦是除乙状窦外颈内静脉最常见的回流静脉[5]。始于海绵窦后部，海绵窦的解剖结构复杂，在形态学研究上至今仍存在不少争议。成对的海绵窦位于蝶骨体两侧，由眶上裂延伸至岩骨尖。向前收集眼上静脉、眼下静脉和蝶顶窦的血液；向后经岩下窦引流至颈静脉，经岩上窦入乙状窦或横窦；向上经大脑中浅静脉及其与上矢状窦的交通支(Trolard静脉)和上矢状窦相交通，向下海绵窦还通过导静脉和翼丛相连[12]，两侧海绵窦之间的交通有基底静脉丛和垂体漏斗周围的海绵间窦[13]。还通过基底静脉丛分别与直窦和边缘窦相交通[14]。

基底静脉丛覆盖在枕骨斜坡的背侧面，由硬脑膜两层间的静脉网组成。与岩下窦相交通并连接椎内静脉丛。Tubbs等[15]通过对20例成年尸体标本颈内静脉或海绵窦的橡胶注入，观察了基底静脉丛的形态，并指出岩下窦和基底静脉丛在横过正中线的多个平面是交通的，所有标本都存在这一结构，呈丛状且存在很大变异。组成静脉丛的血管平均直径为1.1 mm。其中，与岩下窦的交通是引流基底静脉丛出颅的主要路径。IPS 沿途接收多条静脉的引流，上部有海绵窦和基底静脉丛，向下与岩斜下静脉、舌下神经管静脉丛、髁旁静脉等组成静脉丛，再以1支～2支主干，一些小分支入颈内静脉或颈深部静脉丛。岩斜下静脉行走于颅骨外表面的岩斜裂内，与岩下窦相对应，较岩下窦更发达，少数两者之间没有骨板分隔而融合为一体[16]。当岩斜间隙较大时，IPS 可贯穿岩斜裂上下和岩斜下静脉合并[1]。

舌下神经管静脉丛充满舌下神经管，出管后与岩下窦汇合，经舌咽神经后方，迷走、副神经的前方，注入颈内静脉[5]。Saleh等[17]报道舌下神经管静脉丛可注入不同部位。靳颖等[5]研究发现舌下神经管静脉丛均与岩下窦汇合，然后注入颈静脉球或颈内静脉。岩下窦在穿过硬脑膜时，还会接受来自硬脑膜、脑桥、延髓、内耳和髁前静脉等多条属支的汇入[4]。髁前静脉丛与舌下神经管内围绕舌下神经的静脉丛连接，在颅外与IPS相互融合或汇合，然后形成分支引流入颈内静脉。另外，Wilson[18]还曾报道过岩下窦与乙状窦的汇合。

4 IPS与颈内静脉汇合处的相关研究

早在1968 年，Shiu等[19]通过海绵窦的静脉造影对岩下窦汇入颈内静脉的类型作了描述，后来Miller等[20]在此基础上将其分型细化：Ⅰ型，IPS直接汇入颈静脉球，占45%。Ⅱ型，IPS与髁前静脉吻合后汇入颈内静脉，髁前静脉再与枕下静脉丛或椎静脉丛以多种方式连接，此型占24%。Ⅲ型，IPS以静脉丛的形式以多支由海绵窦延伸汇入颈内静脉，占24%。Ⅳ型，IPS未汇入颈内静脉，直接汇入枕下静脉丛或椎静脉丛，占7%。其中以Ⅱ型为最常见，此种经典分型很常用并作为基础分型。

最近，Mitsuhashi等[21]根据汇入平面的不同，通过DSA三维成像将IPS与颈内静脉的汇合方式分为A、B、C、D、E、F等6种类型，其中B、C型最为常见，分别占34.9%和37.3%，A型少见，仅占1.2%。汇入颈内静脉的部位分别在颈静脉球下方和颈内静脉较低的位置。据文献报道[22]，岩下窦颅外段可长达4 cm～5 cm。

也有根据与颅神经的关系将岩下窦注入颈内静脉或颈静脉球的方式分为三种[23]：① 直接开口于舌咽和迷走、副神经；② 开口于迷走神经和副神经的下方；③ 形成短的岩下窦静脉引流入颈静脉孔外口下的颈内静脉，三种形式可同时出现或单独存在，注入的可以是颈静脉球、颈内静脉或同时汇入二者三种情况。

Ayeni等[24]的研究结果显示，上述三种情况的出现率分别为50%、5%、45%。国内付旭东等[1]研究结果显示，70%的IPS经舌咽神经和迷走神经之间，10%的IPS经迷走与副神经之间，20%的IPS于舌咽神经前方注入颈静脉球或颈内静脉。Sen等[14]研究发现岩下窦通常以单支或多支薄壁管道行于舌咽神经和迷走、副神经之间，有时这些神经间亦有其他大的静脉血管通过。

了解岩下窦的汇合方式，对术中判断颈静脉球的出血部位及妥善处理岩下窦有重要意义，例如在迷走神经内侧见不到IPS分支时，要考虑IPS位于迷走神经外侧或单独注入颈内静脉的可能，防止盲目切断引起大出血[1]。

5 了解IPS的临床重要性

5.1 经IPS入路治疗海绵窦硬脑膜动静脉瘘 海绵窦区硬脑膜动静脉瘘(cavernous sinus dural arteriovenous fistulas，CSDAVFs)的处理主要通过血管内栓塞治疗的方法，具体有经动脉和静脉两种途径。治疗通常采用经动脉入路，但自发性的DAVF经常涉及双侧动脉，供血方式复杂，经动脉栓塞不能治愈而只能减轻症状，经静脉途径栓塞是较好的选择。另外，经动脉入路治疗失败的病人只能选择经静脉途径进行栓塞。因此，探索经静脉入路治疗该病日益受到重视。其中，经岩下窦静脉入路治疗CSDAVFs，途径短，易操作，成功率高[25]。即使岩下窦不显影，仍可以采用该路径[26-28]。

国内黄承光等[29]通过未显影的岩下窦治疗了CSDAVFs 7例，均治愈。有些学者认为在岩下窦部分或完全血栓形成或存在解剖变异的情况下，经岩下窦入路不具可行性[30-32]。Benndorf等[33]通过血栓形成后的岩下窦成功治疗CSDAVFs，并指出岩下窦入路是到达海绵窦的最简单和安全的血管内途径，应作为首选。其中，能否顺利将导管经岩下窦插入海绵窦是治疗的关键。

5.2 IPS静脉取血在cushing综合征鉴别诊断中的应用 鉴别cushing综合征的病因是一个复杂的问题。对于ACTH依赖性Cushing综合征的治疗，手术切除分泌激素的肿瘤是最终的治愈手段，因此对于临床医师来讲，确切的定位有重要的价值。双侧岩下窦取血虽然有侵害性，但在区别垂体性库欣氏病和异位ACTH综合征方面是一个已被确定为精确度很高的诊断程序[34]，为医生在对根据影像学检查结果无法明确诊断的患者进行治疗时提供指导意义。

岩下窦取血通常可以通过颈内静脉进入，用于垂体微腺瘤特别是ACTH分泌型微腺瘤的诊断和定位，岩下窦的解剖学变异可能会使这个操作的可行性和精确性受到限制[11]。另外，由于岩下窦在覆盖斜坡的硬脑膜之间与基底静脉丛存在广泛的吻合，术中导管有插入这些分支的倾向，可能会给ACTH血样采集的结果造成误差[35]。

6 小 结

岩下窦是一个重要的硬脑膜静脉窦，经IPS取血是目前诊断Cushing综合征最准确的检查手段，同时IPS也是海绵窦硬脑膜动静脉瘘栓塞治疗的主要途径。尽管IPS入路是临床诊断和治疗的安全途径，但也存在不同程度的风险。有可能会导致岩下窦穿孔，造成蛛网膜下腔出血，还可能伴发脑干梗死、颅神经麻痹等罕见但非常严重的神经系统并发症，其中部分原因与IPS及相关静脉的变异有关[31，36-37]。熟悉IPS正常解剖和变异的影像学表现，不仅可以为临床手术操作提供有意义的术前评价依据，减少颅底和脑干肿瘤切除术中出血，降低手术风险，减小并发症的发生机率，其精确的解剖学知识对临床医生和放射学工作者准确处理相关病症也有很大的帮助。

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(本文编辑 郭怀印)

1.中国人民解放军71988部队卫生队(济南250000)；2.济南军区联勤部第二干休所卫生队

张海鹰，E-mail：2446548711@qq.com

R813

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．013

1672-1349(2015)16-1853-04

2015-05-18)