误吸与卒中相关性肺炎关系的研究进展

朱浩宁，鲁 喦，毛丽军

误吸与卒中相关性肺炎关系的研究进展

朱浩宁1，鲁 喦2，毛丽军2

误吸是卒中相关性肺炎的常见危险因素，其中隐性误吸更应引起临床工作者关注。由于脑卒中病人气道保护性反射的减弱，使得隐性误吸的概率大大增加，而传统鼻胃管对于隐性误吸并不具有预防作用。因此，对于急性脑卒中病人，在应用鼻胃管减少误吸的同时，加强口咽部卫生的管理，进一步探究卒中后免疫抑制状态在卒中相关性肺炎中的作用机制，从根本上增强病人的抗病能力，应成为下一步研究工作的重点。

卒中相关性肺炎；隐性误吸；卒中后免疫抑制；气阴两虚

脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，有着高患病率、高致残率和高致死率的特点。造成脑卒中病人高致死率的主要原因在于伴随卒中而来的神经系统和内科并发症。在急性脑卒中的诊疗过程中，并发症的防治是影响疾病转归的重要方面，其中尤以肺部感染最为常见。

脑卒中病人罹患肺部感染的危险因素众多，包括年龄、性别、脑卒中病情的严重程度、病人基础疾病状况、吞咽障碍以及卒中后免疫抑制状态都是肺炎的危险因素[1]。其中由于吞咽障碍引起的误吸是肺炎最常见的危险因素，也是致死的重要原因，其发生率为37%～78%[2]。

1 隐性误吸与气道保护反应

隐性误吸的概念由Linden等[3]于1983年提出，他们应用电视透视技术观察了15例吞咽困难病人，其中11例证实在吞咽过程中有液体渗入咽喉部，并且没有出现呛咳等临床表现，于是将这种不引起咳嗽反射的误吸命名为“隐性误吸”。这一概念的提出进一步丰富了对误吸这一病理现象的认识。

误吸即声门下渗入液体或食物，这在脑梗死病人中十分常见，发生率为40%～70%[4]。由于不同梗死部位对咳嗽和吞咽功能影响程度的不同，产生了两种不同的误吸模式[5]，即显性误吸和隐性误吸。显性误吸是指声门下异物引起了病人的气道保护反射，出现了呛、咳等症状，称为显性误吸。隐性误吸是指声门下渗入了液体或食物，但没有引起咳嗽反射。随后，对于隐性误吸的研究手段逐渐丰富，如纤维鼻腔镜技术[6]、同位素示踪技术[7]都证实了隐性误吸的存在，并且这种现象在脑损伤所致吞咽困难病人中十分常见，占误吸病人的30%～60%[8]。

咳嗽和吞咽是两种高度协调的反射行为，它们共同的作用是形成有效的防御机制，防止异物进入呼吸道[9]。咽喉部肌群在这种机制的有效运行过程中起着至关重要的作用。其中环状咽肌通过对咽喉和食管内压力的调节控制食团和空气分别进入气管和食管[10]。甲状咽肌对咽喉部的刺激做出反馈，引起咳嗽[11]。在脑梗死病人中，由于损伤部位的不同，常导致咽喉部肌群存在不同程度的软弱无力，使得这两种保护性的反射机制都受到了影响，从而引起了误吸。

2 吸入性肺炎与卒中相关性肺炎

如果咽喉部的分泌物(或反流物)进入气道，一般会出现4种结局[5]：分泌物通过咳嗽反射被快速清除；化学性肺炎；细菌性肺炎；窒息。当病人误吸入pH值较低的胃内容物时，就会产生化学性肺炎，即Mendelson’s综合征。临床表现为发绀、心动过速、支气管痉挛和呼吸困难，受累肺野可闻及哮鸣音。如果误吸入呼吸道的口咽部分泌物存在大量寄生菌，则会出现临床中常见的细菌性肺炎。虽然误吸是卒中相关性肺炎的常见危险因素，但二者从发病机制来说并不能等同。与吸入性肺炎比较，卒中相关性肺炎更强调卒中后免疫抑制状态在肺炎发生中的重要作用[12]。由于免疫抑制状态的存在，卒中病人比普通吞咽障碍病人具有更高的易感性，因此在肺炎的发生过程中，误吸对于卒中病人的危害要高于普通吞咽障碍病人。

3 鼻胃管对卒中相关性肺炎的影响

虽然吸入性肺炎的发病原因和卒中相关性肺炎不尽相同，但误吸通常为二者共同的诱因。误吸入呼吸道的异物主要包括两方面，一方面为口咽部分泌物，如唾液、口腔定植菌等，另一方面为反流的胃内容物。

鼻胃管进食是目前预防吞咽障碍病人误吸的主要方法，因其操作简便、价格低廉而被广泛应用，但关于胃管是否可以预防吸入性肺炎的争论，早在20世纪90年代便已经开始。当时的学者们发现鼻饲饮食会显著增加罹患吸入性肺炎的风险[13]。进一步的研究表明脑卒中急性期病人口咽部分泌物排出障碍和放置胃肠管与发生肺部感染密切相关[14]。对于这种现象，一些研究者认为咽通过时间的延长[15]与吞咽动作的启动延迟[16]是评估病人是否出现肺炎的重要危险因素，但鼻胃管并不能帮助病人更好地完成吞咽动作。与其他病人相比较，卒中病人更容易出现胃食管反流[17]，而发生反流的病人更容易罹患肺炎[18]，胃管并不能改变胃内容物的反流，因而不能有效预防肺炎[19]。接受胃管的病人罹患肺部感染时，有着更高的抗生素使用率，可能由于其不能防止口咽部分泌物的吸入，而且会促进病原菌在胃管的定植[20]。在另一项对于重症监护室(ICU)病人的研究中，研究者通过导管进入到病人声门下进行持续吸引，每日可抽出10 mL～15 mL分泌物，而接受吸引组与对照组相比较，肺炎的发生率下降了近50%[21]。这提示误吸的另外一种模式即隐性误吸可能在肺炎的发生过程中起重要作用。最近研究提示应用鼻胃管的病人与胃造瘘的病人比较，有着更高的病死率，但在再入院率和肺炎发生率方面，二者相似。对于存在吞咽障碍的病人，经皮内镜下胃造口术与传统鼻胃管相比，在预防肺炎方面并没有见到显著的优势[22]。

4 展 望

误吸目前仍然是脑卒中病人罹患肺炎的常见危险因素[1]，而通过声门下渗入，且不引起保护性反射的隐性误吸值得临床工作者关注。临床上仅凭借洼田饮水或者咽反射很难判定隐性误吸的存在。国内外一些学者曾应用电视透镜检查评价病人的吞咽功能[23，24]，并且证实这是目前为止可以直接确定显性误吸和隐性误吸有效方法[25]，但在实际工作中依然面临诸多限制，如病人一般情况差、病情危重，不适宜离开病房检查；病人经济条件不能承受；由于射线暴露，不适宜反复检查等[26]。

隐性误吸应用传统鼻胃管或胃造瘘很难预防，而声门下持续吸引的做法虽然可以更好的预防隐性误吸，但操作复杂且创伤较大，不易被一般病人所接受。电视透视检查虽然可以在早期灵敏的发现和评估病人的吞咽功能障碍[27]，但如何快速重建病人的吞咽功能仍然是临床中一个亟待解决的问题。

脑卒中使得病人的气道防御反射减弱，增加了隐性误吸的风险，但仅靠口咽部分泌物或胃反流物的渗入似乎并不足以引起肺炎。大约一半的成年人[28]和70%的意识障碍的病人[29]在睡眠过程中会吸入口咽部的分泌物。在没有任何吞咽障碍的老年人中，误吸更是十分常见[30]，而他们并没有因此而罹患肺炎。

目前认为，卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要危险因素[1]。实验研究表明[31]，由于卒中后免疫抑制状态的存在，卒中组大鼠比对照组的抗微生物免疫反应明显削弱。这似乎可以解释为什么大约一半的脑卒中病人无吞咽障碍，但也发生了肺炎[19]。任何感染性疾病的发生都是内外因相互作用的结果，宿主的抗微生物免疫反应状态和病原微生物的侵袭性与发病与否密切相关。脑卒中病人的气道保护反应减弱使得病原体更容易入侵呼吸系统，而卒中后免疫抑制状态则进一步削弱了人体的抗病能力，这两者的共同作用造成了脑卒中病人的高肺部感染发生率。

在目前尚无有效解决隐性误吸的方法之前，加强口咽部的卫生管理和进一步探索卒中后免疫抑制状态可能是解决吸入性肺炎的有效途径。通过选择性消化道净化治疗，杀灭口咽部的条件致病菌，避免其移行或易位可以降低病死率[32，33]，同时并没有增加细菌耐药，值得尝试。对于卒中后免疫抑制状态，这与中医药对于中风病的“本虚标实”的证候本质[34]的认识有着异曲同工之妙。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》对中风病机做了精确的概括：“曰火曰痰，总由乎虚，虚固为中风之根也”。一项基于665例急性中风病人中医证候分布的临床观察发现，急性缺血性中风，证属肝肾阴虚和气虚血瘀者，占总发病率的79%[35]，提示气虚和阴虚在中风病的发生和发展过程中起关键作用。现代临床及药理研究也进一步证实，益气养阴类方剂能够调节病人的免疫状态，减少卒中相关性肺炎的发生率[36-38]。中医药对于卒中后免疫抑制状态的影响应进一步探索和挖掘。

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(本文编辑 郭怀印)

中国中医科学院西苑医院院内课题

1.北京中医药大学(北京 100091)；2.中国中医科学院西苑医院

毛丽军， E-mail：mlj0706@163.com

R743 R255.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．012

1672-1349(2015)16-1850-03

2015-02-02)