心房颤动中西医研究进展

2015-01-22俞晓婷

中西医结合心脑血管病杂志 2015年16期

关键词：纤颤证型心房

俞晓婷

心房颤动中西医研究进展

俞晓婷

心房颤动；流行病学；中医证型；病理生理

心房纤颤是临床上多发的心律失常之一，由于其发病率高、致残率高，治疗手段不甚理想，其研究一直受到广泛的重视。近年来现代医家从流行病学、病理生理、中医证型、药物治疗、非药物治疗等方面进行了大量的探索，也取得了一定的成绩。

1 西医研究进展

1.1 流行病学心房纤颤是临床上多发的心律失常之一，由于其发病率高、致残率高，治疗手段不甚理想，其研究一直受到广泛的重视。2002年在全国开展的一项总人数为29 079人的大型流行病学调查，结果显示中国人房颤患病率为0.7%，由此推测中国房颤患者数接近800万(按13亿人口计算)[1]。

1.2 病理生理研究对于心房纤颤的病理及生理研

3个部分。研究主要包括了心房结构重构、电重构和离子通道重构郭继鸿等[2]研究房颤犬心房肌细胞的三磷酸肌醇受体(IP3R)和兰尼碱受体(RyR)的表达及功能改变，发现房颤时心房肌细胞的肌浆网(RyR)的表达下调及功能降低，而且在细胞核上出现表达；房颤时心房肌细胞的肌浆网上IP3R的表达下调及功能增强，可能是细胞内钙离子超载的主要机制之一。许春营等[3]报道心房肌急性电重构的临床研究，发现快速心房刺激使人心房肌发生电重构，有效不应期缩短可能是房颤发生的机制。张标等[4]研究房颤患者心房肌的乙酰胆碱敏感-钾通道基因表达变化，发现慢性房颤患者心房肌的乙酰胆碱敏感钾通道mRNA表达水平下调，表明乙酰胆碱敏感-钾通道可能参与了心房纤颤的电重构，有助于心房纤颤的发生及维持。

赵庆彦等[5]研究了迷走神经对心房电重构的影响，发现阻断迷走神经不能阻止电重构的发生，但迷走神经张力升高是心房有效不应期离散度升高的主要原因。

1.3 心房颤动的治疗研究

1.3.1 药物治疗

1.3.1.1 转复药物针对心房纤颤的药物治疗，一是转复窦性心律，二是控制心室率。有研究证明，转复窦性心律能够使心功能得到改善，心排血量得到增加，运动能力得到改善，并且能够预防心力衰竭的发生，减少并发症，尤其是减少脑卒中的危险和降低死亡率。因而，心房颤动治疗当首先考虑转复窦性心律，但由于绝大多数心房纤颤的病因无法除去，心房纤颤本身引起的电和解剖结构的重构，使心房颤动不易转复及维持窦性心律。因而控制心室率，就成为临床上一种无可奈何的选择。

可以将心房纤颤转复成窦性心律的抗心律失常药物主要包括Ⅰa类：奎尼丁、丙吡胺；Ⅰb类：利多卡因、苯妥英钠；Ⅰc类：普罗帕酮、莫雷西嗪；Ⅱ类：β受体阻滞剂； Ⅲ类延长动作电位时间的药物：胺碘酮、索他洛尔；Ⅵ类：钙拮抗剂。在控制心室率同时，有时也可转复成窦性心律。据循证医学研究表明，有器质性心脏病，尤其是缺血性心脏病、心肌病、慢性心力衰竭患者使用胺碘酮较安全，因为它的负性肌力作用较小，致心律失常作用较低[6]。

1.3.1.2 抗血栓药物心房纤颤是缺血性脑卒中一个十分重要的危险因素。因此针对心房纤颤的患者需要予以抗血栓治疗。①华法林：对于年龄超过65岁，尤其是75岁以上先前存在基础心脏病或危险因素的(如高血压病史、糖尿病史及缺血性脑卒中病史)的心房纤颤患者为高危人群，宜应用华法林进行治疗，同时要注意出血风险。②阿司匹林：数个随机试验对比阿司匹林与华法林的抗凝效果，结果显示小剂量阿司匹林不比安慰剂效果要好[7]，但在房颤中风预防试验中，剂量较大的阿司匹林，则能够获得一定的益处。③肝素：可作为紧急复律时的抗凝药物。④直接凝血酶抑制剂：达比加群作为一种新型的口服抗凝药物，其拥有起效迅速、作用消失快及无出血风险等几项特点[8]，目前处于临床药物试验阶段，有望成为心房纤颤抗凝的治疗新方向。

最近研究证明[9]，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对预防心房纤颤复发可能有效。厄贝沙坦抑制了房颤后的心房肌重塑，减少胶原合成，刺激胶原的降解，并具有抗纤维化的作用。且在临床循证医学和动物试验中得到验证，临床上使用上述ACEI、ARB或与抗心律失常药物合用能够减少心房肌的重塑，预防心房纤颤复发。

1.3.2 非药物治疗心房颤动的非药物治疗主要包括射频消融技术、外科手术等方法。马长生等[10]开展针对持续性房颤的经导消融治疗，对9例持续性房颤患者进行随访，其中44.4%的患者心房颤动未再发作。姚焰等[11]应用递进式消融技术，124例房颤患者，其中92例为阵发性房颤，32例为持续性或永久性房颤。通过采用递进式消融，90.3%的患者无房颤发生。李莉等[12]研究17例风湿性心脏病慢性房颤患者，其中5例行左侧迷宫术，9例行左心房隔离术，3例行左心房冷冻或左心耳结扎，结果显示单纯的行左侧迷宫术成功率达80%，单纯的左心房隔离术成功率达50%。

2 中医研究进展

2.1 中医证型研究徐扬明[13]将心房纤颤患者的中医证型分为气阴两虚、心阳虚脱、水饮凌心、痰瘀痹阻4型。岑永庄等[14]认为，冠心病心律失常则以心脉痹阻证为多，其次为痰浊内阻证、气阴两虚证。有研究将阵发性房颤按虚实二纲辨证，又在虚证中另分为宗气不足、心肾阴虚、心脾两虚3型，在实证中则分成痰热扰心、阴虚火旺、寒热错杂、瘀血阻滞4型[15]。尹克春等[16]的研究指出，心房颤动患者的各种证型中以气滞血瘀型、痰浊阻滞型居多，各证型所占比例由多到少排列为气滞血瘀型(32.4%)>痰浊阻滞型(26.3%)>心脾两虚型(15.4%)>肝肾阴虚型(13.5%)>水饮凌心型(8.1%)>心阳不振型(4.2%)。

2.2 中医证型的现代研究林凯旋等[17]在关于心房颤动中医分型与脑钠肽(BNP)、D-二聚体的临床研究中指出：水饮凌心证心房颤动患者的BNP最高(830 pg/mL±60 pg/mL，P=0.037)，心脉瘀阻证心房颤动患者的D-二聚体水平最高(1 002 ng/mL±207 ng/mL，P=0.019)。陈子晶等[18]对200例心房颤动患者进行研究，结果显示：冠心病房颤患者中医证素分布规律的顺序为血瘀>气虚>痰浊>阴虚>热蕴>肾虚>水停>阳虚。

2.3 中医药治疗研究

2.3.1 汤剂治疗党安琪[19]应用补阳还五汤合并桂甘龙牡汤(以黄芪、桂枝、炙甘草、当归等为主药)加减治疗38例冠心病快速心房纤颤患者，结果显示：显效率为68.42%，有效率为26.32%，总有效率达94.74%。李永泰等[20]自拟益气化痰饮(以人参、黄芪为主药)治疗38例心房颤动患者，结果显效19例，有效14例，无效5例。张艳等[21]自拟定心汤(以黄芪、炙甘草为主药)治疗60例气阴两虚证心房颤动患者，总有效率为85%。

2.3.2 中西医结合治疗现代医家尝试采用中西医结合治疗心房颤动亦取得不错疗效。苑立军等[22]采用参麦注射液合胺碘酮治疗45例老年冠心病合并心房颤动患者，并与单纯使用胺碘酮治疗进行对照，结果：治疗组临床综合疗效、心功能疗效总有效率分别为82.22%和88.86%，对照组分别为56.76%和53.85%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。高鸿[23]运用瓜蒌桂心汤协同西药治疗50例阵发性心房纤颤患者，总有效率为94%。

2.3.3 单味药治疗曾建新等[24]研究表明，氧化苦参碱可以明显提高心肌舒张期兴奋阈值，明显延长有效不应期，提高心肌舒张期兴奋阈值能降低心肌细胞自律性减少触发活动，延长有效不应期能够使折返落入有效不应期而终止心律失常。庄宁宁等[25]应用膜片钳全细胞记录技术对豚鼠心室肌细胞膜的研究观察表明，氧化苦参碱可浓度依赖性地增加钙通道，但不会改变激活电位、峰值电位和反转电位，对钙通道的失活曲线无明显影响，提示氧化苦参碱主要通过钙离子通道而发挥抗心律失常的作用。

2.3.4 针灸治疗姚凤祯等[26]通过动物实验，证实针刺内关穴能够阻断快速型心律失常模型心肌细胞离子通道，可以延缓家兔模型快速型心律失常的出现时间，缩短恢复时间。王金玺等[27]应用针刺内关治疗老年人阵发性心房纤颤108例次(48例)，总有效率为91.2%。

3 小结

由于房颤本身的复杂性，其发生机制和防治手段的研究都是十分复杂的工作。在近十年中，我国学者进行了大量的探索，也取得了一定的成绩。当然，目前的成果还远远不能阐明房颤的发生、发展机制，现有的治疗手段也还不尽如人意，还需要进一步的研究与探索。

[1] 周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状流行病学研究[J].中华内科杂志，2004，43(7)：491-494.

[2] 郭继鸿，刘元生，张海澄，等.心房颤动犬心房肌细胞三磷酸肌醇受体和兰尼碱受体的表达及功能改变[J].中华医学杂志，2004，84(14)：1196-1199.

[3] 许春营，张建成，邓玉莲，等.心房肌急性电重构的临床研究[J].中华心律失常学杂志，2001，5(5)：2299.

[4] 张标，曾晓荣，杨艳，等.心房颤动患者心房肌乙酰胆碱敏感钾通道基因表达变化的研究[J].泸州医学院学报，2004，27(3)：192-195.

[5] 赵庆彦，黄从新，杨波，等.迷走神经对心房有效不应期离散度影响的实验研究[J].中国循环杂志，2003，18(3)：221-223.

[6] 陈万春，刘宗军，金惠根.治疗预防房颤的纯Ⅲ类新药：Dofetilide[J].国外医学：心血管疾病分册，2002，29(1)：5-7.

[7] 左慧娟，苏江莲，林运，等.北京城区医院非瓣膜性心房颤动患者阿司匹林剂量对预防缺血性脑卒中疗效的影响[J].中华心血管病杂志，2008，36(5)：399.

[8] 桑才华，马长生.心房颤动抗栓治疗的现状与进展[J].中华心血管病杂志，2010，38(11)：1054-1055.

[9] Nakashima H，Kumagai K，Urata H，et al.Angiotension antagonist prevent selectrical remodeling in atrial fibrillation[J].Circulation，2000，101(22)：2612-2617.

[10] 马长生，黄从新，陈慧敏，等.在心房颤动持续过程中行肺静脉电学隔离术的可行性[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2003，17(1)：27-30.

[11] 姚焰，张澎，郑黎晖，等.递进式个体化心房基质消融治疗心房颤动[J].中华心律失常学杂志，2007(11)：7-13.

[12] 李莉，张宝仁，朱家麟，等.风湿性心脏病慢性心房颤动左侧迷宫术的电生理观察[J].中华心律失常学杂志，1999(3)：8-11.

[13] 徐扬明.心房颤动的辨证论治[J].光明中医杂志，1997，4(12)：25-27.

[14] 岑永庄，黎学松.冠心病常见心律失常与中医辨证分型关系的临床研究[J].新中医，1998，30(8)：34，51.

[15] 李武卫，郭秋红，于慧卿，等.运用中医药治疗阵发性心房颤动经验[J].河北中医，2006，28(2)：85-87.

[16] 尹克春，李星河，陈力，等.冠心病房颤中医证候分布规律临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，12(5)：1163-1165.

[17] 林凯旋，谢昌联，韩永继.心房颤动中医证型与脑钠肽、D-二聚体和血瘀证积分的临床研究[J].医学信息，2011，8(24)：212-213

[18] 陈子晶，胡元会，王师菡，等.200例冠心病房颤患者中医证候特征分析[J].中华中医药杂志，2010，8(25)：1314-1317

[19] 党安琪.补阳还五汤合桂甘龙牡汤治疗冠心病快速心房纤颤38例[J].中国中医药科技，2001，8(4)：255.

[20] 李永泰，李合韦，李会.益气化痰饮治疗心房纤颤38例[J].江西中医药，2003，34(8)：21.

[21] 张艳，方淑清，谭文超，等.定心汤治疗气阴两虚心房纤颤60例临床体会[J].中医药学刊，2006，24(10)：1792-1793.