卵巢颗粒细胞瘤伴子宫内膜样腺癌2例

林义，董春鸽，朱杨丽，章杰，林雅

（温岭市第一人民医院，浙江 温岭317500）

·病例报告·

卵巢颗粒细胞瘤伴子宫内膜样腺癌2例

林义，董春鸽，朱杨丽，章杰，林雅

（温岭市第一人民医院，浙江 温岭317500）

卵巢性索-间质肿瘤颗粒细胞瘤（granulosa cell tumour，GCT）是可以合成雌激素的肿瘤，子宫内膜样腺癌是雌激素依赖型子宫内膜癌，两者并发较少见，现将本院2例会诊病例报告如下。

1 病例介绍

病例1：患者，女，65岁，绝经13年。于1年前出现外阴脱出物，5个月前症状加重偶有少量阴道流血，收入院。B超提示绝经后子宫内膜增厚不均匀。临床诊断：子宫脱垂。行全子宫切除术。术中冰冻切片发现子宫内膜样腺癌（图1），遂行“双附件+盆腔淋巴结清扫术”。病理检查结果：巨检：左卵巢3cm×2cm×1cm，切面见一囊腔，直径0.8cm，内壁光滑，壁厚0.3～0.5cm，囊壁灰白色质脆，囊内液清。右卵巢未见异常。镜检：卵巢囊肿的囊壁中见肿瘤细胞弥漫生长，部分区可见条索状、缎带样排列，部分区散在微滤泡型结构（Call-Exner小体）（图2）。肿瘤细胞较小，呈圆形、椭圆形及多角形，边界不清，可见少量淡红色胞浆。细胞核呈圆形、椭圆形及梭形，部分区域可见核沟（图3）。细胞核染色质致密，核仁罕见，核分裂相少（＜1/50HPF）。巨检：全子宫标本8cm×7cm×4cm，宫颈管长3cm，宫颈外口2.5cm×2.5cm，轻度糜烂，子宫内膜厚0.9cm。镜检：子宫内膜腺体增多，排列紊乱，大小不一，呈明显背

靠背现象。高倍镜下可见癌细胞形状不规则，核浆比例增高，核浓染，核仁明显，可见数个病理性核分裂。免疫组化：卵巢肿瘤细胞α-抑制素阳性 （图4）、Calretinin阳性、CD99阳性、EMA阴性、ki67 5%～10%细胞阳性、ER25%细胞阳性。病理诊断：左卵巢成人型颗粒细胞瘤（瘤体约1cm×1cm）；子宫内膜样腺癌I级，浸润浅肌层。

病例2：患者，女，60岁，绝经12年。因不规则阴道出血4个月余入院治疗，行“全子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”。病理检查：巨检：全子宫标本8.5cm×8cm×3.5cm，宫颈管长 2cm，宫颈外口1.5cm×1.5cm，轻度糜烂，子宫内膜不规则增厚0.4～2.5cm。左卵巢大小6.5cm×5cm×4cm，切面为一肿物，未见卵巢组织。肿物有包膜，切面实性，灰黄质嫩。右卵巢2.5cm×0.9cm×0.9cm未见异常。镜检：中等大小的肿瘤细胞弥漫性结节状生长，可见条索样排列，小部分区可见Call-Exner小体。高倍镜下核浆比例增高，核卵圆形，核仁明显，病理性核分裂相＞5/10HPF，核沟偶见数个。宫内膜为子宫内膜样腺癌，其组织学形态同上一病例相似。免疫组化：卵巢肿瘤细胞α-抑制素阳性、CD99阳性、EMA阴性、ki67 20%细胞阳性、ER阴性。术后病理：左卵巢成人型颗粒细胞瘤（瘤体约6.5cm×5cm）；子宫内膜样腺癌I级，浸润浅肌层。

2 讨论

GCT为一种向滤泡颗粒细胞方向分化的卵巢性索-间质性肿瘤，分为幼年型和成人型。成人型颗粒细胞瘤多见于绝经后妇女，发病高峰为50～55岁[1]。典型的GCT分泌雌激素，常见的临床症状是绝经后阴道流血。GCT合并子宫内膜样腺癌少见[2]。莫慧等[3]报道，63例卵巢颗粒细胞瘤未见合并子宫内膜癌。卵巢颗粒细胞瘤多为单侧发病，成人型卵巢颗粒细胞瘤95%为单侧发病[4]。本文2例均为左侧发病，与文献报道一致。Farinola等[5]报道，GCT雌激素受体阳性率为66%。张盈盈、段寄平等[6-7]报道，GCT组织学分化差、临床分期高，则雌激素受体阳性率低。本文第2例雌激素受体阴性可能与组织学分化稍差有关。GCT的大体检查多有包膜，表面光滑分叶状，切面主要为灰色、实性，偶有纯囊性形态。肿瘤质地中等，黄素化的区域可为黄色。镜下：AGCT表现变化多样，生长方式包括微滤泡型（Call-Exner小体）、大滤泡型、小梁型、岛状型、缎带型、实性型、假乳头型和弥漫型。一个重要的诊断要点是有胞核折叠或核沟，导致“咖啡豆”样外观。有时可见到奇异核和多核巨细胞，这种改变本身并非恶性征象，更倾向于变性。免疫组化：α-抑制素、Calretinin、CD99、ER和PR常阳性。本文2例均有Call-Exner小体，可见核沟，病理性核分裂少见，结合临床表现及免疫组化，GCT诊断明确。

GCT组织学形态多样，在冰冻诊断时与恶性肿瘤较难鉴别，两者手术范围差别很大，所以冰冻切片的病理诊断尤为重要。鉴别诊断：（1）卵巢低分化癌未分化癌：老年病人的颗粒细胞瘤伴有出血、退变或囊性变时大体可表现为粗糙乳头样，镜下弥漫结节样生长，缺乏典型组织学表现时在冰冻切片上表现可类似低分化癌，但后者大多数双侧发病，常有奇异形核和病理性核分裂，有砂砾体；（2）伴高血钙的小细胞癌：均为绝经前发病，高度恶性进展快，常有高血钙，核仁明显，核分裂常见；（3）幼年型颗粒细胞瘤：可发生于更年期女性，滤泡不成熟大小不均，罕见Call-Exner小体，黄素化常见。

目前关于GCT的治疗的文献很多，手术治疗是首选的治疗手段[8]。临床分期是卵巢颗粒细胞瘤预后的最重要因素[9]，肿瘤的临床分期沿用卵巢上皮性肿瘤的手术分期标准，肿瘤的高危因素包括高核分裂相[10]、分化差、瘤体破裂等。对于绝经期的I期患者，行全子宫切除加双侧附件切除。可不予盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫[11]。伴高危因素者，则需辅助化疗或放疗。对临床Ⅱ期及以上患者，则应施行肿瘤细胞减灭术，术后需辅以联合化疗或放疗。

卵巢颗粒细胞瘤属低度恶性卵巢肿瘤，I期卵巢颗粒细胞瘤患者的5年生存率为75%～95%，II期患者5年生存率为55%～75%，而Ⅲ期和IV期患者5年生存率仅为22%～50%[12]。GCT有晚期复发倾向，Mangili等[13]报道，GCT一般预后良好，5年生

存率接近97%，但是20年生存率仅为66.8%，整体死亡率达30%～35%。因此，即使是早期的卵巢颗粒细胞瘤，仍需要终生随访。本文2例伴发的子宫内膜样腺癌均为Ib期，行全子宫切除术+双附件及盆腔淋巴结清扫术，术后随访即可。GCT合并子宫内膜样癌时，应考虑到其对预后的重要影响。目前两名患者分别随访6个月和12个月均未复发。

[1] Kurman RJ.Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract.薛德彬.北京:北京科学技术出版社，2014:780

[2] Ukah CO，Ikpeze OC，Eleje GU，et al.Adult granulosa cell tumor associated with endometrial carcinoma:a case report.J Med Case Rep，2011，5:340

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[4] 罗文伟.卵巢颗粒细胞瘤30例临床病理分析.临床医学，2014，27（11）:378

[5] Farinola MA，Gown AM，Judson K，et al.Estrogen receptor alpha and progesterone receptor expression in ovarian adult granulosa cell tumors and Sertoli-Leydig cell tumors.Int J Gynecol Pathol，2007，26（4）：375

[6] 张盈盈，姚汉武.卵巢颗粒细胞瘤中WT-1蛋白、AMH、ER和PR的表达及意义.山西医科大学学报，2008，39（11）:989

[7] 段寄平.卵巢颗粒细胞瘤中INH、EGFR和ER的表达及临床意义.山西医科大学学报，2009，40（1）:1

[8] 祝建芳，吴荔香.卵巢颗粒细胞瘤26例临床病理分析.实用妇产科杂志，2012，28（12）:1060

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[12]奚滕滕，冯兰兰.卵巢颗粒细胞瘤的诊疗进展.国际妇产科学杂志，2013，40（2）:158

[13]Mangili G，Ottolina J，Gadducci A，et al.Long-term followup is crucial after treatment for granulosa cell tumours of the ovary.British Journal of Cancer，2013，109:29

温岭市科学技术局计划项目（2011WLCA0064）