坏死性自身免疫性肌病的生物学标志物研究进展

王琼 李悦 徐莉 卜碧涛

坏死性自身免疫性肌病的生物学标志物研究进展

王琼 李悦 徐莉 卜碧涛

坏死性自身免疫性肌病(necrotizing autoimmune myopathy，NAM)是一种新近被认识的免疫介导的肌病。近期关于NAM的免疫学标志物有了进一步的研究发现，对这些标志物的认识可帮助临床医生更进一步准确诊断NAM及判断预后。为此，本文就NAM的免疫学标志物研究进展进行综述。

坏死性肌病；抗SRP抗体；抗HMGCR抗体；主要组织相容性复合体Ⅰ；膜攻击复合物

坏死性自身免疫性肌病(necrotizing autoimmune myopathy，NAM)是一种新近被认识的免疫介导的肌病，它不同于特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies)的常见类型，如多发性肌炎(polymyositis)、皮肌炎(dermatomyositis)、包涵体肌炎(inclusion body myositis)和非特异性肌炎[1]。NAM患者的临床特征为急性或亚急性发病的中至重度肢体近端为主的基本对称的肌无力，肌酸激酶(creatine kinase，CK)显著升高，肌肉组织学特征是肌纤维的明显坏死和再生，但是没有或很少有炎性细胞浸润[2-3]。这种组织学表现可能见于获得性肌病，也可见于肌营养不良症。除了由中毒药物等所致的非免疫性坏死性肌病外，NAM往往由如肿瘤、急性病毒感染、他汀类药物或自身免疫等多因素触发。巨噬细胞常作为最后效应细胞引起肌纤维损伤[3]。NAM通常见于年龄较大的患者，但年轻人也有累及。近期关于NAM的免疫学标志物也有了进一步研究发现，如抗信号识别颗粒(signal recognition particle，SRP)抗体、抗-3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase，HMGCR)抗体、主要组织相容性复合体Ⅰ(major histocompatibility complex class Ⅰ，MHC-Ⅰ)及膜攻击复合物(membrane attack complex，MAC)的沉积等，认识这些标志物可帮助临床医生更进一步准确诊断NAM及判断预后。现就NAM的生物学标志物及其临床意义进行综述。

1 抗SRP抗体

Reeves等[4]首先报道了在特发性炎性肌病患者血清中抗SRP抗体的存在。SRP是一种胞浆蛋白，其作用是识别和转移新合成的蛋白通过内质网。其中信号肽结合SRP所形成的相对分子质量(Mr)为54 000的亚基是主要的靶抗原[4-5]。

2002年Miller等[2]描述了抗SRP抗体阳性NAM的临床特征为快速进展的重症肌病，其部分患者伴有吞咽困难和显著升高的CK。抗SRP抗体大约存在于3%～6%的特发性炎性肌病患者中[6-7]，而在NAM中大约有16%[8]，与急性重度坏死性肌炎的发生相关[9-10]，其可能与坏死性肌炎伴随自身免疫介导的重叠综合征和肿瘤有关[11]，也可能伴随有心脏症状[12]。抗SRP抗体阳性患者的肌活检显示，肌纤维坏死伴极少量炎性细胞浸润，部分有皮肌炎样改变，如毛细血管数量减少，残余毛细血管代偿性扩张和管壁补体的沉积[2，6，9，13]。国内Wang等[13]近期对抗SRP抗体阳性患者的研究中显示，其肌活检显示肌纤维坏死伴再生，有少量炎性细胞浸润，并有肌肉萎缩的形态学特征。

抗SRP抗体阳性患者对标准治疗的反应性不确定，有研究表明其对标准免疫调节治疗的症状改善不明显[10]；然而，Miller等[2]和Wang等[13]研究发现其对糖皮质激素(简称“激素”)和免疫抑制剂治疗有效。分析其原因可能与患者是否伴有其他疾病和个体差异性有关。一般情况下，在剂量逐渐减量或停用药物者复发率高(达70%)[9]。对激素等治疗有效的患者表现为肌力改善，抗SRP抗体及CK水平降低，大多数患者均有较好的临床痊愈结果，虽然部分仍然有残余的肌肉无力。部分患者的死亡原因多为合并其他疾病(如间质性肺炎、肿瘤等)[9]。

抗SRP抗体检测和肌肉病理检查，包括对肌内膜毛细血管的检测，可能为疾病的诊断和治疗提供有效的信息[2，14]。目前，主要是通过对人喉癌上皮细胞(HEp-2 cells)的间接免疫荧光法检测抗SRP抗体，阳性结果显示为典型的胞质反应[10]。但这种检测不是很准确，需要通过免疫斑点分析或蛋白质免疫沉淀反应来验证。以上这些检测方法均不能准确定量血清抗SRP抗体的活性，近期为了定量检测及随访该种抗体水平变化，Fritzler等[15]开展了一种可寻址的激光免疫磁珠分析(the addressable laser bead immunoassay，ALBIA)方法。通过这种方法可以定量检测抗SRP抗体水平，从而可以进一步分析抗体与疾病发生、复发及预后的关系。

2 抗HMGCR抗体

近期由Christopher-Stine等[8]描述的抗-200/100自身抗体，并发现其与NAM(特别是有他汀类药物暴露史者)有关联。随后，Mammen等[16]的研究证实抗-200/100抗体所结合的Mr为 100 000的自身抗原复合物是HMGCR，其是他汀类药物的治疗靶点，而且通过免疫荧光检测发现HMGCR表达在再生肌纤维上并显著地表达上调。Kuncl[17]和Silva等[18]的研究表明不同种类的他汀类药物产生肌病的风险和严重程度不同。

抗HMGCR抗体阳性NAM的临床特点是大部分患者有服用他汀类药物史(66.7%)，特别是在老年患者中可达92.3%[16]。该病表现为急性或亚急性起病的对称性近端肌无力，部分伴有肌痛、关节痛和吞咽困难等；CK水平显著升高；MRI提示病变肌肉水肿征象；肌电图提示肌源性改变[8，16]；肌活检显示肌纤维显著退化、坏死和再生，部分有轻度炎性细胞的浸润；肌肉免疫组化提示肌内毛细血管壁的异常增厚，但未见其数量明显的减少，MAC在肌束膜内血管及坏死和再生肌纤维上的沉积；MHC-Ⅰ在肌纤维膜上及再生肌纤维胞质中表达上调[8]。

抗HMGCR抗体阳性NAM对治疗的反应多变，其中他汀类药物介导的NAM患者对治疗的敏感性明显高于非他汀类药物介导的NAM[19]。大多数患者对激素治疗的效果不明显，需要结合免疫抑制剂来控制病情。利妥昔单抗和静脉注射免疫球蛋白有利于上述治疗作用的提高[8]。治疗药物减量或停药时病情容易复发[20]，所以此类患者药物剂量的调整需要慎重。依据患者对综合治疗的反应性可以初步判断预后，大部分对治疗敏感的患者疗效相对较佳，表现为肌力增强、CK水平下降和抗HMGCR抗体滴度降低等。近期Werner等[19]阐述了他汀类药物介导的自身免疫性肌病患者中原始抗HMGCR抗体水平与血清CK水平和临床症状严重度的关系，并发现治疗所致的临床症状改善与抗体滴度的下降相关。

抗HMGCR抗体检测方法主要有利用放射性标记的海拉细胞(Hela cells，HeLa细胞)进行定性检测的免疫沉淀反应[8]，之后Mammen等[16]又开展了血清抗HMGCR抗体的ELISA检测。2012年，ELISA检测抗体的有效性被证实，并被认可用于筛选抗HMGCR抗体阳性患者。Mammen等[21]通过分析28例抗HMGCR抗体阳性患者及705例抗体阴性对照，得出ELISA分析的灵敏度和特异度分别是94.4%和99.3%，但在未经选择的人群中的阳性预测值非常低，这表明可确诊的免疫沉淀反应检测还是有必要的。然而，在未经选择的人群中阴性预测值大于0.999，表明阴性结果的ELISA几乎可以完全排除这种具有重大意义的自身抗体的存在。最近Drouot等[22]提出了激光寻址免疫磁珠分析法，这是一种能够有效检测和定量的分析方法。

3 抗合成酶抗体(anti-synthetase antibodies)

多种合成酶自身抗体各自识别不同种类的氨基酸-tRNA合成酶(aminoacyl-tRNA synthetase)。这些合成酶广泛存在于细胞质，从而可以将氨基酸与相应的tRNA结合。NAM患者血清学异质性和自身抗体可能对预测其临床表型及预后有重要意义。

值得注意的是，抗氨基酸-tRNA合成酶抗体是抗合成酶综合征的标志物，此类NAM患者有一些相似的临床特征，如自身免疫性肌病、间质性肺炎、非侵蚀性关节炎和高热等[23-24]。其中与坏死性肌病有关的研究报道较少，2010年Christopher-Stine等[8]发现38例NAM中4例(10.5%)伴有抗氨基酸-tRNA合成酶抗体。Mehndiratta等[24]于2012年报道了1例NAM伴抗-PL12(丙氨酸)抗体阳性的患者，但其缺乏炎性改变，并有典型结缔组织疾病表现。近期Meyer等[25]发现两例NAM伴抗-PL7(苏氨酸)抗体阳性患者，伴有严重的肌外受累症状。

由于该种NAM的报道较少，其治疗方面的信息相对缺乏。有研究表明这类患者激素治疗反应性较好[24-25]。抗合成酶抗体阳性的NAM的预后主要取决于肌外受累症状，特别是肺部受累，通常仍然存在亚临床肌炎症状[26]。该类抗体的检测主要使用常见的酶联免疫吸附试验或免疫印迹及免疫扩散分析[24-25]。

4 MAC

MAC，即C5b-9，是补体系统被抗原抗体复合物或内毒素等经过经典、旁路和凝集素途径激活后形成的共同终末效应产物。有研究表明，MAC沉积在内皮细胞从而导致毛细血管的损伤和缺失可能是自身免疫性肌病的早期过程[27]。

皮肌炎中MAC在血管的沉积报道的最多，这也进一步说明了皮肌炎是一种微血管病变[28]。在NAM中也有MAC在血管沉积的情况，但严重程度没有皮肌炎中的改变明显。Hengstman等[9]研究发现MAC的沉积仅见于坏死的肌纤维而未见于毛细血管壁。但也有研究表明，在部分抗SRP抗体阳性肌病患者中，肌活检发现MAC在肌肉毛细血管壁沉积[2，7]。也有多项研究发现，在一部分抗HMGCR抗体阳性肌病患者中检测到MAC在小血管和非坏死肌纤维沉积[2，5，8，13]。这些发现提示微血管的损害可能是NAM的肌肉坏死的基础或促进因素。MAC并非为NAM的特异性标志物，其可能作为发病机制中的一种因子而在多种NAM亚型中发挥作用。目前主要通过免疫组织化学染色方法进行MAC检测[29]。

5 MHC-Ⅰ

MHC-Ⅰ在肌病中表达并具有一定意义。首先，MHC-Ⅰ/CD8复合物在未坏死的肌纤维中存在提示免疫性肌炎(如多发性肌炎和包涵体肌炎)。其次，单独MHC-Ⅰ表达可以触发内质网应激，影响肌肉结构和应激蛋白基因的表达，甚至引发炎性反应和肌肉无力。最近Li等[30]在MHC转基因小鼠实验观察中进一步确认该途径的存在。越来越多的证据表明，在炎性反应情况下表达MHC-Ⅰ的肌纤维本身可能作为抗原提呈细胞激活T细胞而触发免疫反应[31]。

多发性肌炎和包涵体肌炎的一个重要的免疫生物学观察结果是肌纤维表面显著性表达MHC-Ⅰ[32-33]。肌营养不良、非免疫性坏死性肌炎及其他肌病则不同，这些肌病中MHC-Ⅰ表达缺乏或很少在细胞浸润区域表达[32-34]。在来自Christopher-Stine等[8]的一组抗HMGCR抗体阳性肌病患者中，有约一半患者在非坏死肌纤维表面表现出MHC-Ⅰ强表达。其他的病例分析也表明，大部分推测为他汀类药物介导的自身免疫性肌炎患者中MHC-Ⅰ染色显示为表达上调[35-38]。抗SRP抗体阳性肌病患者的MHC-Ⅰ染色均未见任何阳性表现[9，12]。近期有研究发现MHC-Ⅰ散在或集中在坏死或再生的肌纤维膜上或细胞质中表达，这提示再生肌纤维可能是维持肌病发展的一个因素[13，39]。

MHC-Ⅰ与MAC一样，也是作为部分肌病发病机制中的一种中间因子而发挥作用，而非特异性的检测标志物。MHC-Ⅰ的检测主要采用免疫组织化学方法或免疫荧光双标方法检测分子间作用方式。

肌活检的组织化学检查虽然具有决定性的诊断意义，但是自身抗体的检测也至关重要，肌炎特异性自身抗体与临床表现和预后的高度相关性已受到广泛关注。肌炎特异性抗体和肌炎相关抗体作为血清学检测方法，能弥补组织学检测的不足。在免疫介导的坏死性肌炎患者中，检测抗SRP和抗HMGCR两种特异性抗体可能区分缓慢进展的获得性坏死性肌病与肌营养不良，从而可以尽早的给予有效治疗。NAM生物学标志物的研究使我们能够进一步了解其发病机制，准确诊断疾病与分型，并及时给予有效治疗从而获得较好的预后。

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(本文编辑：邹晨双)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.013

430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科

卜碧涛，Email：bubitao@tjh.tjmu.edu.cn

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2014-09-29)