能量监测在射频消融治疗膈顶肝癌中的应用

张卫平，陈根生，刘伟，曾群，陈烨，张鹏朝，陈洪波，姚红响（丽水市人民医院，浙江丽水323000）

能量监测在射频消融治疗膈顶肝癌中的应用

张卫平，陈根生，刘伟，曾群，陈烨，张鹏朝，陈洪波，姚红响
（丽水市人民医院，浙江丽水323000）

目的探讨能量监测在射频消融治疗膈顶肝癌中的应用。方法23例23处膈顶肝癌病灶应用韩国REF射频针在局麻下行射频消融治疗，能量监测指标由韩国star RF Electrode_Fixed射频系统实时显示予以记录。其中原发性肝癌21例，转移性肝癌2例，肿瘤长径（3.0±0.5）cm，热辐射损毁范围一般超过肿瘤长径0.5～1.0cm。结果23个病灶中，单个病灶射频消融时间6～14分钟，平均（8.6±2.5）分钟，消融能量7.1～15.8kcal，平均（8.9±2.2）kcal，消融温度77～91℃，平均（82.2±3.7）℃。术后未发生中等量以上的气胸、肝功能衰竭等并发症。术后6～8周、3个月、6个月行螺旋CT增强扫描证实，瘤体完全消融率达100%。结论能量监测在射频消融治疗膈顶肝癌时，对于减少辐射剂量、防止消融过度及减少并发症具有一定的指导意义。

射频消融；肝癌；能量监测

经皮射频消融 （radiofrequency ablation，RFA）治疗肝癌已被认为是疗效肯定的治疗手段之一。针对于特殊部位（邻近膈肌、胆囊、胃肠、肾脏、心脏等）肝癌射频消融治疗仍很棘手［1-3］。本院开展在CT引导射频消融膈顶部肝癌过程中，实时监测能量参数以确保手术的安全性，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月～2014年6月本院收治的膈顶肝癌患者23例，男20例，女3例。年龄39～70岁，中位年龄54.9岁。23例共23个膈顶肿瘤，长径（3.0±0.5）cm。转移性肝癌2例，1例结肠癌伴左肝膈顶转移和右肝下段转移，1例胃癌伴右肝膈顶及右肝下段转移，原发性肝癌21例，均合并乙肝肝硬化，10例肝内多发肿瘤灶。肝功能Child-Pugh分级：A级19例，B级4例。所有患者治疗前均进行了CT或MRI影像学检查，术前行肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗4～6周。纳入标准:（1）病灶位于膈顶且长径2.5～3.5cm；（2）5mm层厚CT扫描，膈肌层面下一层为病灶或病灶与膈肌无法分清；（3）影像学检查病灶均未出现病理性强化，且体积进行性缩小。排除标准为肝内三处及以上病灶。

1.2仪器设备韩国star RF Electrode_Fixed射频系统，包括:射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环射频电极、中性电极板。北京航卫和日本通用的Bright Speed 16排CT扫描机。深圳迈瑞生产的PM8000心电监护仪。

1.3方法本组经TACE治疗于术后4～6周时行增强CT明确病灶情况。拟行RFA术前常规禁食6小时，禁饮2小时，心电监护，肌肉注射杜冷丁75～100mg及血凝酶1KU。术前再次CT扫描确认肿瘤位置、穿刺方向、角度及进针深度。常规消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉，应用韩国star RF Electrode_Fixed 15-15s30F或 15-15V15-40X射频针穿刺入射频靶点部位，重复CT扫描证实射频电极针尖位于靶位置后（射频针距离膈顶1～1.5cm），进行射频消融治疗。该射频系统根据限定的输出功率，随时间推移自动逐步增加输出能量，两者可在发生仪上明确观察到。本组患者消融时，先将限定功率调至150W，约5～10秒后予以调整，令1分钟内出现脉冲现象。监测输出能量达到8kcal后CT扫描（继续消融），观察病灶消融情况，之后酌情延长消融时间至消融彻底。治疗完毕行针道射频止血，再次CT扫描查看治疗效果，并确定有无肝包膜下出血及气胸等并发症。针对肝内多发病灶者，另行穿刺用同一射频针进行常规消融治疗。

1.4观察指标术中监测射频输出能量，CT扫描确认病灶消融彻底时，详细记录射频发生器输出能量数值及持续时间。术后24小时内观察并发症发生情况。术后6～8周首次行螺旋CT增强扫描，之后分别于3个月、6个月行增强CT或MRI影像学检查明确病灶大小及有无活动。

2　结果

23例均安全完成消融治疗。能量输出7.1～15.8kcal，平均（8.9±2.2）kcal。消融时间6～14分钟，平均（8.6±2.5）分钟。消融温度77～91℃，平均（82.2± 3.7）℃。术中发生右肩疼痛不适11例，双肩疼痛不适4例 （呈间歇性疼痛，NRS疼痛评分小于7分），消融结束CT扫描发现少量气胸3例。术后咳嗽伴发热8例，最高体温38.9℃，经对症处理3～7天均恢复正常。术后23例ALT和AST均异常，ALT升高29～104U/L，AST升高36～173U/L，1～2周内恢复正常；7例肩部疼痛于术后3～5天自行缓解，4例肩部疼痛于术后10～14天自行缓解；术后均未出现大出血、膈肌损伤、胆漏、肝功能衰竭等并发症。23例随访6～18个月，平均14个月，术后6～8周复查，血清AFP有不同程度下降；术后分别于6～8周、3个月、6个月行螺旋CT增强扫描或MRI增强扫描证实，膈顶瘤体完全消融率达100%。6例于术后8～12个月肝内出现新发病灶，行再次TACE及消融治疗。本组未发生肝功能衰竭和死亡。

3　讨论

原发性肝癌单纯TACE治疗后常会出现肿瘤的局部复发及进展，射频消融提供了良好的方法，消融是否彻底与患者的预后有直接关系。扩大消融区域与并发症的发生是把双刃剑。但肝癌膈顶部病灶，属于特殊部位病灶，容易造成膈肌损伤等并发症。经翔等［3］对328例肝脏恶性肿瘤行微波消融治疗，结果有2例出现膈疝。王能等［4］对939例肝脏恶性肿瘤行RFA治疗，结果有2例发生血气胸，肺压缩＞50%，另有1例膈肌表面中央静脉损伤。Liang等［5］对1136例肝脏恶性肿瘤行经皮微波消融治疗，结果有12例须行胸腔穿刺抽吸胸腔积液，膈肌损伤发生率0.17%～1.00%。因此，膈顶病灶的消融治疗仍是RFA中的难点之一。有学者建议腹腔镜、剖腹直视下消融，以及多种方法联合运用处理这一部位肝癌［6］，但增加了麻醉等措施的风险。韩国star RF Electrode_Fixed射频系统，实时提供输出能量，提供了良好的观察指标。众所周知，多次CT扫描可以清楚发现病灶是否彻底消融与是否过度消融，但CT扫描所产生的射线量较大，单次腹部扫描的辐射剂量约为8mSv［7］，为年平均本底照射的2.5倍左右。作者通过观察术中的输出能量参数，实时监测能量变化，能量输出达到8kcal以上再考虑行CT扫描，从而有效地减少CT扫描次数，而不增加消融过度相关并发症的发生。本文结果显示，23处病灶采用能量监测下行射频消融术治疗后，安全可靠，疗效确切，术后并发症少，值得在临床中应用推广。

［1］Chang IS，Rhim H，Kim SH，et al.Biloma formation after radiofrequencyablationofhepatocellularcarcinoma: incidence，imaging features，and clinical significance.AJR，2010，195（6）:1292

［2］Livraghi T，Goldberg SN，Lazzaroni S，et al.Hepatocellular carcinoma：radiofrequency ablation of medium and large lesions.Radiology，2000，214（3）：761

［3］经翔，丁建民，王彦冬，等.超声引导下微波消融治疗肝脏恶性肿瘤328例并发症分析.中华医学超声杂志 （电子版），2011，8（11）：2307

［4］王能，钱国军，沈强，等.经皮肝穿刺射频治疗肝恶性肿瘤的严重并发症分析.中华肝胆外科杂志，2011，17（3）：186

［5］Liang P，Wang Y，Yu XL，et al.Malignant liver tumors：treatmentwithpercutaneousmicrowaveablation-complications amongcohortof1136 patients.Radiology，2009，251（3）：933

［6］何勇，钟跃思，凌云彪，等.腹腔镜下微波消融治疗特殊部位肝癌.新医学，2010，41（10）：655

［7］Trinavarat P，Kritsaneepaiboon S，Rongviriyapanich C，et al. Radiation dose from CT scanning:can it be reduced.Asian Biomed，2011，5（1）：13