泌尿系统子宫内膜异位症手术治疗探讨

蔡 泓 仝进毅

泌尿系统子宫内膜异位症手术治疗探讨

蔡 泓 仝进毅

子宫内膜异位症；膀胱；输尿管；手术子宫内膜异位症（简称内异症）是指有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔及子宫肌层以外部位出现、生长、浸润、反复出血，形成结节及包块，引起疼痛和不育等。临床上多见于盆腔脏器和壁腹膜、卵巢及直肠道格拉斯窝，偶有发现累及泌尿系统者（urinary system endometriosis，UTE），包括膀胱、输尿管、肾脏及尿道。现就我院2005年—2013年收治的8例泌尿系统内异症患者临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，年龄25～49岁，平均（31.9±6.3）岁。其中有腹部手术史4例，包括3例剖宫产术，1例腹腔镜下卵巢内异囊肿剥除术。其中5例为内异症累及膀胱，2例累及输尿管，1例同时累及以上两个部位。临床特点：1例膀胱内异症及1例输尿管内异症患者为体检发现，无自觉症状；其余4例膀胱内异症患者中，3例因经期下腹痛进行性加剧就诊；1例除以上症状还合并有经量增多就诊；同时患有膀胱和输尿管内异症的患者因周期性盆腔痛伴经期延长来院，并诉有经期尿急、尿痛症状，但无腰酸，无肉眼血尿等不适；另1例输尿管内异症患者以经期下腹痛伴尿频、腰酸5个月余为主诉，该患者曾因“继发性痛经”行腹腔镜探查术明确为盆腔子宫内膜异位症，余7例患者均为新发现病例。除2例为体检发现，余6例有不同症状患者病程5个月～8年不等，平均（4.08±2.76）年。

1.2 辅助检查 所有患者入院后常规行经阴道妇科及泌尿系超声检查，其中7例提示存在卵巢内异囊肿，无1例显示有膀胱内异结节或输尿管狭窄等征象。血肿瘤标记物测定示8例患者血CA125均升高，平均（194.0±30.6）IU/L。所有患者术前肾功能检查未见异常。

2 治 疗

2.1 术中所见及处理 由于术前未掌握相关资料，故此8例患者的泌尿系统受累情况均为术中探查发现，其中4例膀胱内异症患者均于膀胱顶腹膜见多个紫蓝色细小病灶（直径＜0.5cm）伴部分膀胱与子宫前壁下端较致密粘连，行内异病灶电烧灼术。2例于膀胱侧壁可及内异结节，分离结节过程中见病灶深达膀胱黏膜，遂行膀胱部分切除术。2例发现输尿管中下段被盆腹膜及该侧卵巢内异囊肿病灶所形成的疤痕组织包绕至走形扭曲，行粘连松解术。1例见距离输尿管膀胱入口上方约2～4cm处内侧壁有一3cm×1cm质硬结节，行输尿管部分切除+端端吻合术，并留置双J管。3例手术获得标本并经病理证实。8例患者术后恢复顺利，住院时间5～15天，平均（10.3±3.4）天。1例输尿管部分切除患者术后留置双J管2月，取出后排尿正常，无自觉不适症状。

2.2 术后辅助治疗及随访 8例患者术后均接受药物治疗，6例予醋酸戈舍瑞林/醋酸曲普瑞林针治疗，每28天1次共4～6个月，2例予内美通2.5mg每周2次共6个月治疗。随访中，4例失访，1例门诊/电话随访9个月至今无异常，2例门诊/电话随访12个月以上，患者无自觉症状，常规妇科检查亦无异常。1例接受膀胱病灶部分切除术的患者于2年后体检经阴道超声发现盆腔包块再次手术，术中见左卵巢内异囊肿再发，行囊肿剥除术，术后门诊/电话随访2年无再发。

3 讨 论

泌尿系统子宫内膜异位症是内异症的一种特殊类型，在内异症患者中发病率约为6%。其中膀胱占80%～84%，其次是输尿管（15%）、肾（4%）、尿道（2%）[1-2]。Dorian Bosev等[3]发现输尿管内异症多伴有同侧卵巢内异囊肿。目前泌尿系统内异症发病机制未明，认为可能同时存在内膜种植或子宫腺肌病直接浸润等多方面因素。目前认为腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症的主要手段，在泌尿系统内异症中，经阴道超声及盆腔核磁扫描是有效工具[2]，膀胱镜检、输尿管镜检也有一定诊断价值。根据病变是否累及逼尿肌，一般可将膀胱内异症分为内在型和外在型[3]。输尿管内异症病变多累及于骨盆缘以下的输尿管部分，且以单侧累及多见，同样也分为外在型和内在型两种。Boris Gabriel等[4]回顾性分析221份病例后认为膀胱内异与输尿管内异之间没有必然联系，但是总体上泌尿系统内异与道格拉斯窝内异病灶关联性强。故认为膀胱内异与输尿管内异的发病机制可能不甚相同。

个体化治疗的参考因素包括患者年龄、病变范围、临床症状以及是否合并其他部位的内异症病变等。以手术为主、药物为辅，目的是消除症状、解除梗阻、保护肾功能，防止内异症复发。在膀胱内异症中，如病变仅累及膀胱浆膜层，且病灶最大直径＜0.5cm，可按腹膜型内异症病灶处理，单纯电烧灼即可；否则应行部分膀胱切除术，在此术式中，需要去除范围包括病灶及周围1～2cm，以达到更完整的去除黏膜下病变以及病变周围的炎性和瘢痕组织的目的[5]；输尿管内异症手术治疗中，应根据输尿管狭窄的类型和部位，对侧输尿管是否受累及肾功能情况选择，主要包括输尿管周围粘连松解术、输尿管狭窄段切除并端端吻合术、输尿管膀胱再植术[3]，前两者是主流术式，其中尤其要注意的是，输尿管中上段血供来源于腹主动脉，而下段来源于髂血管，在输尿管周围存在一个非常丰富的血管交通网，在松解输尿管的过程中要注意尽可能保留这些周围组织以保证血供[6]。输尿管膀胱再植术，手术难度较大，而且事实上临床极少有此需求，故病例较少。但在松解术和部分切除术式的选择上没有定规，根据每个医生是倾向于根治性手术还是保守性治疗而定。我们认为，相对于根治性手术需要数年的术后恢复时间，保守性手术一样能起到缓解症状的作用，而损伤更小，术后恢复更快，也更易为患者所接收。尤其是部分较年长UTE患者，数年以后将进入围绝经期，病情自然缓解，需避免治疗扩大化。而且有相当数量的病例显示，切除部分输尿管并不能降低输尿管内异的复发率[7]。既往意见是对于年老无生育要求患者，双侧卵巢切除（去势）术是首选，但新近的观点是，这并不是唯一的手术方式，患者的个体情况及个人意愿也是需要考虑的重要因素，毕竟到目前为止，这一术式对已有输尿管内异症患者的输尿管病灶及周围纤维化的益处仍不明确，如果保留相对的生育能力，能够显著减轻患者的负面情绪。此外，Rozsnyai等[7]研究显示，虽然大多数泌尿系统内异症患者可在经验丰富的外科医生处接受成功的手术并获得满意的治疗效果，仍有25%术后并发症的可能，目前外科医生主导的泌尿系统内异症治疗领域中，患者也需要更完整的接受相关手术并发症和一些伴随操作的信息，包括术后双J管的长期放置以及膀胱失禁、膀胱阴道瘘的可能性等。

［1］ Lukas Lusuardi，Martina Hager，Manuela Sieberer，et al.Laparoscopic Treatment of Intrinsic Endometriosis of the Urinary Tract and Proposal of a Treatment Scheme for Ureteral Endometriosis［J］.Urology，2012，80（5）：1033-1038.

［2］韩婵娜.深部浸润型子宫内膜异位症诊断相关文献Meta分析［J］.浙江中西医结合杂志，2012，22（11）：910-913.

［3］Dorian Bosev，Linda M，Nicoll LM，et al.Laparoscopic Management of Ureteral Endometriosis：The Stanford University Hospital Experience With 96 Consecutive Cases［J］.Urol，2009，182（6）：2748-2752.

［4］Boris Gabrel，Joseph Nssif，Pantelis Trompoukis，et al.Prevalence and Management of Urinary Tract Endometriosis：A Clinical Case Series［J］.Urology，2011，78（6）：1269-1274.

［5］ Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic partial cystectomy for bladder endometriosis［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（1）：131-135.

［6］戴毓欣，朱兰.输尿管子宫内膜异位症的治疗进展［J］.国际妇产科学杂志，2011，38（4）：279-301.

［7］ Rozsnyai F，Roman H，Resch B，et al.Outcomes of Surgical Managementof Deep Infiltrating Endometriosis ofthe Ureter and UrinaryBladder［J］.JSLS，2011，15（4）：439-447.

（收稿：2014-04-12 修回：2014-06-20）

杭州市第一人民医院妇产科（杭州 310003）

仝进毅，Tel：13588748831