平均血小板体积及中性粒细胞/淋巴细胞比值与急性冠状动脉综合征相关性的研究进展

2015-01-22时振宇周白丽

中国心血管杂志 2015年5期

时振宇周白丽

作者单位：810000西宁，青海大学研究生院（时振宇）；青海省人民医院心内科（周白丽）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是在动脉粥样硬化性疾病的基础上发生不稳定斑块破裂出血，血栓形成，继发冠状动脉痉挛或阻塞，导致心肌缺血或坏死的综合征。ACS主要包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以及心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）。已有研究证实，血小板和炎症在动脉粥样硬化和血栓形成中起重要作用，是触发ACS的重要因素。平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）作为血小板活化的生物学指标，与ACS的相关性日益受到人们的重视。炎症反应中，中性粒细胞与淋巴细胞的比值（neutrophil and lymphocyte ratio，NLR）与ACS的关系也成为了研究热点。本文就MPV及NLR与ACS的相关性进行了综述。

1 概述

MPV是指单个血小板的平均体积，其正常值的参考范围为7～11 fl[1]，常作为测量血小板大小的指标，与血小板计数呈反比。巨核细胞多倍性和血液系统中网织血小板百分数与MPV大小有关[2]。同时，多种因素可以影响MPV的大小。Santimone等[3]研究发现，MPV以79岁为分水岭，出现先增长后减低的趋势。一项大型临床研究发现，性别也可以影响MPV的大小，女性明显低于男性[4]。Green等[5]通过临床对照试验发现，吸烟者MPV水平显著高于不吸烟者，且停止吸烟3个月后MPV较之前明显下降。Coban和Afacan[6]发现，高脂血症患者MPV较健康人显著增高，常规降脂治疗12周后MPV亦出现显著降低。此外，肥胖[6]、高血压[7]、糖尿病[8]等一系列疾病也可以造成MPV升高。

炎症是触发ACS的重要因素，炎症细胞里中性粒细胞、淋巴细胞不同的活化状态在冠心病的发生发展中可能起到关键作用。中性粒细胞在炎症反应中可分泌多种炎性介质，造成组织损伤，可导致动脉粥样斑块破裂[9-10]，中性粒细胞计数增多往往提示心肌梗死面积增大[11]及AMI患者血管造影术后预后不良[12]。淋巴细胞在动脉粥样硬化的各个炎症反应阶段中均起到重要调节作用。外周血淋巴细胞减少在炎症过程中起着重要作用，与动脉粥样硬化和心脏不良事件具有相关性[13]。NLR既包含外周血中性粒细胞计数的变化，也包含了淋巴细胞计数的变化，比中性粒细胞或淋巴细胞单一指标更具有应用价值，其对ACS诊断和预后的意义越来越受到人们的重视。

2 MPV与ACS

2.1 MPV在ACS的早期预警及诊断中的价值

Pal等[14]通过测量215例自述胸痛患者MPV值，发现ACS患者较非ACS患者MPV明显增高[（11.44±1.23）fl比（9.91±1.27）fl，P ＜0.001]，诊断ACS的准确率为82.53%。Chu等[15]前瞻性分析了282例因胸痛入急诊科就诊的患者，其中69例（24.5%）被确诊为ACS，其他患者被确诊为其他疾病，通过统计分析发现，ACS患者MPV水平显著高于其他疾病的患者[（10.8 ±0.86）fl比（9.8 ±0.76）fl，P ＜0.001]，又将ACS患者分成AMI和UAP两组进行分析，发现AMI患者MPV高于 UAP患者[（11.0±0.79）fl比（10.6±0.87）fl，P=0.027]，同时发现 MPV 可作为 ACS早期独立预测因素（OR：8.866），ROC 曲线下面积为 0.800（95%CI：0.736～0.864），最佳临界值为10.35 fl（敏感度为78.3%，特异度为74.6%）。Özlü等[16]回顾性分析了79例非ST段抬高型 ACS（NSTE-ACS）患者及45名健康人，研究发现NSTE-ACS较健康人 MPV显著增高[（8.49±1.22）fl比（7.78 ±0.65）fl，P=0.001]，Logistic回归分析发现 MPV 是NSTE-ACS独立预测因素（OR：3.1，95%CI 1.2 ～8.2，P=0.022）。Lippi等[17]研究发现，ACS患者MPV值显著升高（均值8.0 fl），ROC 曲线下面积为 0.661（95%CI：0.642 ～0.672，P＜0.001），在临界值为9.0 fl时，MPV的阴性预测值和阳性预测值分别为83%和43%，由此MPV可作为ACS患者入院常规检测指标，对ACS危险程度进行分级。

2.2 MPV在指导和评价ACS治疗效果中的价值

ST段抬高型AMI患者溶栓治疗效果与MPV水平显著相关。Maden等[18]回顾性分析了351例接受溶栓治疗的ST段抬高型AMI患者，发现TIMI血流分级＜3级的患者MPV明显高于 TIMI血流分级3级的患者[（9.3±1.2）fl比（8.6±1.3）fl，P ＜0.001]，认为 MPV 可作为 ACS溶栓疗效的独立预测因素。MPV增高还可作为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后支架内血栓形成或再狭窄发生的预测因素。Gyongyosis等[19]通过动物实验发现支架内血栓形成者MPV显著增高，多因素分析显示MPV增高可作为支架内血栓形成的独立预测因子（P=0.001）。Goncalves等[20]通过对1 432例行PCI的ACS患者随访，研究MPV对其远期疗效的影响，发现MPV＞9.1 fl时PCI术后1年发生心血管事件（死亡或者AMI）的风险增加，预测MPV是PCI术后远期疗效的独立预测因子。此外，MPV还可以用来评价冠状动脉侧支循环（coronary collateral development，CCD）的状态。Ege等[21]研究了210例至少1支冠状动脉狭窄≥50%的患者，发现CCD不良者MPV较良好者明显增高[（11.3±1.0）fl比（9.5 ±1.5）fl，P ＜0.001]，通过Logistic回归分析发现MPV可作为CCD不良的独立预测因素。Estévez-Loureiro等[22]发现梗死相关动脉（infarctrelated artery，IRA）开放程度与MPV增高有关，MPV是IRA开放程度的独立预测因子（OR：0.63，95%CI：0.51 ～0.78），而且生存分析结果显示MPV高的AMI患者30 d死亡率更高，可作为AMI死亡风险的独立预测因素（HR：2.92，95%CI：1.36 ～6.29）。

2.3 MPV在ACS预后中的意义

MPV对ACS患者预后有指导意义，MPV值越高，预后越差，且心脏不良事件的发生率亦增高。Eisen等[23]对7 585例行PCI的患者随访了4年，发现MPV是冠心病发生不良事件包括死亡在内的不良预后因子。Tekbas等[24]研究了429例AMI患者（其中ST段抬高型AMI 279例，其他为非ST段抬高型AMI），发现MPV明显增高的ST段抬高型AMI患者比MPV低者的住院死亡风险增加3.1倍（P＜0.001），MPV增高与AMI患者两年死亡率相关（RR：0.868，95%CI：0.830～0.907）。另外，有一篇关于MPV与ACS相关性的荟萃分析显示，16个包含2 809例患者的横断面研究表明，AMI患者较非AMI患者MPV显著增高（平均差0.92 fl，95%CI：0.67 ～ 1.16，P ＜0.001），同时包含 3 184 例患者的3个队列研究表明MPV增高者与正常者相比，AMI患者的死亡风险显著增加（11.5%比 7.1%，OR：1.65，95%CI：1.12～2.52，P=0.012），5个包含430例 PCI术后患者的队列研究发现，支架内再狭窄的患者MPV显著提高（平均差0.98 fl，95%CI：0.74 ～1.21，P ＜ 0.001）[25]，这表明 MPV 增高与AMI病死率和PCI术后再狭窄有相关性，应受到足够重视。

3 NLR与ACS

3.1 NLR在ACS中的指导意义

Zazula等[26]通过研究因胸痛入院的患者NLR，发现非心脏性胸痛患者NLR最低为3.0±1.6，UAP患者为3.6±2.9，非 ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevated myocardial infarction，NSTEMI）为4.8±3.7和ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）为6.9±5.7，差异具有统计学意义（P＜0.001）。李阳和李汉华[27]研究了226例非ST段抬高型AMI患者和81例非冠心病患者，以SYNTAⅩ评分将非ST段抬高型AMI患者又分为低危组（1～22分）、中危组（23～32分）及高危组（≥33分），通过分析发现非ST段抬高型AMI患者高危组和中危组的NLR与非冠心病组差异有统计学意义（均为 P＜0.05），且高危组与中危组、低危组之间差异亦有统计学意义（均为P＜0.05），故NLR可作为ACS的独立预测因素。赵海双等[28]将267例ACS患者分为AMI组和UAP组，另选择86例有胸痛但冠状动脉造影阴性的患者为对照组，研究发现AMI组NLR高于对照组（6.49±4.01比1.68±0.46，P＜0.05），UAP组亦高于对照组（6.49±4.01比 2.68±1.49，P＜0.05），且发现NLR随冠状动脉病变支数增加而逐渐增高。

3.2 NLR在ACS预后中的意义

金露萍等[29]通过临床对照试验研究发现，NLR可作为ACS的独立危险因素（OR：9.915，95%CI：7.958 ～12.351，P＜0.001），高NLR还与PCI术后1年内死亡率（25.0%比4.2%，P＜0.05）、左心室重构率（37.5% 比 12.5%，P＜0.05）具有相关性。Tamhane等[30]通过比较高NLR与低NLR患者发现，两组ACS患者住院死亡率（8.5%比1.8%，P=0.013）和6个月死亡率（11.5%比2.5%，P＜0.001）差异具有统计学意义，NLR可作为ACS患者死亡率的独立预测因素。有报道称，随访了大量经皮冠状动脉成形术后的ACS患者（平均随访时间32个月），发现低NLR（1.7±0.5）的患者获得最佳的生存率，当NLR≥3.2±0.6时患者死亡率最高（P＜0.001）[31]。Azab等[32]发现 NLR ＞4.7与NLR＜3.0的NSTEMI患者比较，住院率和 4年死亡率（29.8%比8.4%）差异具有统计学意义（P＜0.001）。 Núñez等[33]研究发现 STEMI患者 NLR最高组长期死亡率为47.9%，而低者仅为6.4%，两组差异具有统计学意义（P＜0.001）。