室性期前收缩诱发性心肌病研究进展

罗鸿宇 华 琦

作者单位：100053北京，首都医科大学宣武医院心脏科

室性期前收缩（premature ventricular contractions，PVCs）为临床常见的心律失常，可见于多种器质性及非器质性心脏病患者。对于非器质性心脏病患者，称为特发性PVCs。以往研究认为，特发性PVCs是良性疾病，不需治疗，但近年来国内外多项临床研究及动物实验证明，频发PVCs可诱发可逆性心肌病变[1-2]，并且提出了室性期前收缩诱发性心肌病（PVC-induced cardiomyopathy，PICMP）这一概念。 PICMP被定义为：除外任何潜在心脏疾病，左室射血分数小于50%的非器质性心脏病频发PVCs患者在有效控制PVCs后，左室射血分数恢复至50%以上，或左室射血分数改善大于15%；其中，PVCs有效控制的标准为PVCs负荷减少80%[3-4]。研究发现，并非所有的频发PVCs患者都会发展成为PICMP，而目前研究对PICMP的影响因素和发病机制尚不十分明确，故本文拟对目前国内外相关研究结果进行综合论述，以期早期识别PICMP的高危患者，为选择合理的治疗方案、预防疾病的发生与进展提供帮助。

1 PICMP相关因素

1.1 PVCs负荷与PICMP

PVCs负荷（期前收缩负荷）指24 h期前收缩频次占总心率的百分比，因其不受患者24 h总心率的影响，故可作为频发PVCs患者间的比较指标。Huizar等[5]以犬构建PVC模型，经12周后成功诱导出PICMP，提示期前收缩负荷可引起可逆性心肌病变。美国Mayo医学中心联合Rochester电生理实验室对70例频发PVCs患者进行回顾性研究发现，左室射血分数（LVEF）＜50%的PVCs组24 h期前收缩负荷[（29.3 ±4.6）% 比（16.7 ±13.7）%，P=0.004]及频次[（29 906±16 304）比（17 951 ±15 870），P=0.010]明显高于LVEF正常组[6]；且中度（10% ～20%）及重度期前收缩负荷（≥20%）组LVEF下降及左室扩张程度较轻度期前收缩负荷组（≤10%）更为明显，但不受 PVCs频次的影响[6]。Baman等[7]的研究发现，期前收缩负荷达到10%即可引起可逆性心肌病变，而达到24%则可成为PICMP的独立影响因素（敏感度79%，特异度78%）。另有研究表明，期前收缩负荷与LVEF呈明显负相关，与左室舒张末期内径（LVEDd）、左室收缩末期内径（LVESd）呈明显正相关[8]。而Park等[9]通过对LVEF正常的PVCs患者与正常人群进行配对分析得出：期前收缩负荷与左房容积指数（LAVI）、左室舒张末期内径（LVEDd）呈正相关，与二尖瓣环收缩期峰值速度负相关；该研究不仅再次验证了期前收缩负荷与左心功能的关系，同时还指出，频发PVCs患者左房容积指数（LAVI）与期前收缩负荷可呈线性关系。尽管目前研究对期前收缩负荷引起心脏结构及功能变化的阈值尚缺乏统一的标准，但期前收缩负荷增加可引起左心结构及功能的改变已成为共识，期前收缩负荷已成为 PICMP的重要预测指标[10]。

1.2 PVCs的QRS波时限与PICMP

QRS波时限代表心室除极综合时间，QRS波时限的延长提示心室除极不均一性增加[11]。以往研究表明，QRS波时限延长与心功能降低有关。Das等[12]研究表明，通过体表心电图获得的QRS波时限延长可作为提示心脏电不同步以及左室收缩功能不全的重要标志。Framingham研究显示，在既往无心力衰竭病史的患者中，基线QRS波时限延长是未来发生心力衰竭的危险因素[13]。但上述实验的研究对象为植入ICD者，非针对特发性PVCs患者进行，故不能作为预测PICMP的有效方法。近年来通过对PVCs患者的研究，国内外对QRS波时限有了更深入的认识。Yokokawa等[14]研究显示，合并PICMP组QRS波时限明显高于未发生PICMP组，其均值分别为（164±20）ms和（149±17）ms（P ＜0.01）。此外，期前收缩的QRS波时限独立于期前收缩负荷，PVC起源部位等因素，与PICMP直接相关，且QRS波时限≥150 ms能最好地区分PVCs是否能最终引起PICMP，（敏感度80%，特异度52%）[14]。上述结论为将QRS波时限作为PICMP的预测指标提供了一定依据。

1.3 PVCs的起源部位与PICMP

在特发性PVCs患者中，左室流出道、右室流出道及心外膜起源为PVCs最常见的异位起搏点[15-18]。其他的异位起搏点包括心室游离壁、室间隔、左束支及乳头肌等部位。Baman等[7]研究认为，起源于右室流出道的PVCs与PICMP无关；但Syed等[6]却发现，右室起源的PVCs引起LVEF下降的期前收缩负荷阈值为10%，明显低于左室起源组的20%，该结果提示右室起源的PVC可能较左室起源者更易发生PICMP。

1.4 PVCs的QT间期与PICMP

QT间期是心室除极开始至复极结束的时间间期，亦称为心室电收缩时间。以往研究表明，QT间期的异常变化可反映心室肌细胞动作电位时程有存在不均一性改变的可能，与恶性室性心律失常、晕厥发作或心原性猝死密切相关[19-21]。冯应君等[20]通过对24 h动态心电图检查进行比较分析提出，冠心病室性心律失常患者QT变异度明显增大，提示QT间期的变化与室性心律失常的发生密切相关。另有研究显示，频发PVCs患者随着期前收缩负荷的增加，QTc延长[22]；Sun等[23]的研究也曾指出，QT间期≥400 ms可以致LVEF下降更明显；提示着QT间期延长可能与PICMP有关。

1.5 PVCs的联律间期与PICMP

目前的研究对PVCs的联律间期与PICMP的关系尚未达成共识。有研究认为：当PVCs联律间期与窦性联律间期之比＜0.6时（R'R为正常QRS波群起点与PVCs的QRS波起点的间距，RR为正常都行节律的RR间距）可以致LVEF下降[23]；Kawamura等[24]研究214例经射频消融治疗的PICMP患者后提示：左室功能不全的PVC患者联律间期离散度高于左室功能正常组，期前收缩负荷也明显增高；其CI离散度平均值分别为（115±25） ms和（94±19）ms（P＜0.001）；期前收缩负荷分别为19%和15%（P＜0.05）；上述结论均提示PVCs联律间期与PICMP的发生有一定关系。但是Ban等[25]却认为CI与PICMP统计学上无明显相关性。

1.6 其他可能影响PICMP的因素

根据目前研究的相关报道，PVCs病程长短[6]、患者体重指数（BMI）[24]、插入性 PVCs[26]、多形 PVCs[6]等均与 PICMP有一定相关性，但是尚未达成共识，仍需进一步的研究以明确。

2 PICMP发生机制

PVCs患者左室功能减低的发生机制尚不明确。Huizar等[5]通过构建PVCs动物模型提出，PVCs患者平均心率并未因频发期前收缩而明显增加达到心动过速水平，且未引起纤维变细、细胞凋亡和线粒体功能紊乱的心动过速诱发心肌病的表现，故考虑PICMP与一般心动过速性心肌病不同。但PVCs发生引起心室收缩不同步可能与PICMP密切相关。一些研究指出，由于PVCs发生时不能形成有效心输出量，故可导致冠状动脉血流减少，引起心肌缺血、心功能不全[27]；同时，期前收缩导致心室内和心室间不同步收缩，引发机械收缩非同步，进一步降低心脏收缩效率，并增加心肌耗氧[28]。另有研究发现，频发PVCs可提高心脏和外周交感神经兴奋性，引起外周及冠脉窦儿茶酚胺含量增加[29]，同时血流动力学指标发生改变，提示PVCs患者发生恶性心律失常甚至猝死的危险性增高[30]。钙离子稳态的异常改变可能对PICMP的发展也起到一定作用：窦性心律与PVCs间短联律间期可能导致钙离子交换异常以及钙离子处理能力下降，而期前收缩后的长间歇的导致心室灌注增加，进而引起心室的收缩及舒张功能异常[29]。此外，有研究认为，心脏结构和功能在PVCs极早期可能已存在隐匿性损伤[1]，但LVEF对于早期的左心室收缩功能减退并不是敏感指标，二维斑点追踪成像技术或成为探测早期损伤的有效方法[31]，为进一步明确PICMP的发生提供帮助。

3 PVCs的治疗

对于无症状PVCs患者，通常予心理干预或密切随诊；而症状明显者，β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂可作为药物治疗的一线用药[32]；胺碘酮对于PVCs合并充血性心力衰竭及无症状患者LVEF的改善也有明显疗效[33]。由于药物治疗不能根除异位起搏病灶且依从性较差，近年来，导管射频消融已成为治疗PVCs，特别是合并左室功能障碍PVCs的重要手段，Yarlagadda等[2]、Bogun等[1]的研究均提示成功射频消融治疗后，PICMP患者的LVEF可有明显改善，但由于目前尚缺乏关于射频消融治疗后死亡率的相关研究，其有效性仍有待进一步确认[34]。

PVCs在临床较为常见，且已被证实与左室功能不良及心肌病变有关，药物干预及导管射频消融治疗对其均有确切疗效，但是其发病机制和危险因素尚需多中心、大规模、前瞻性的临床研究来进一步明确，以早期识别PICMP的高危患者，予以临床干预，预防疾病的发生。