杨震教授应用相火学说治疗痤疮经验

史艳平，王少波，郝建梅，任晓芳

（1.陕西省西安市儿童医院，西安710003；2.陕西省西安市中医医院，西安710001）

杨震教授为主任医师，享受国务院政府特殊津贴专家，国家级名中医，中国中医科学院博士研究生导师，国家级学术经验继承人导师，陕西中医学院研究生导师，陕西省名老中医。从事中医临床工作50 余载，览群书，精于歧黄，尤擅长应用相火学说治疗肝胆病及多种疑难杂症。笔者有幸成为杨震教授学术经验继承人，能够跟师学习，所见病种繁多，感悟颇深，现将老师应用相火学说理论治疗痤疮的经验介绍如下。

1 病因病机

早在《黄帝内经》[1]中已有关于“痤疮”之记载，《素问·生气通天论篇》曰：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”张介宾注曰：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃形小节，是名曰痤。”王冰在注释中更道：“时月寒凉，形劳汗出，凄风外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空渗涸，皶刺长于皮中，形如米，或如针，久者上黑，长一分，余色白英而瘦（疑为“痤”）于玄府中，俗曰粉刺，解表已，玄府谓汗空也。痤，谓色赤，脂愤内蕴血脓，形小而大，如酸刺枣，或如按豆，此皆阳气内郁所为，待耎而攻之，大甚出之。《诸病源候论》[2]云：面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。其发病原因可由肺经风热熏蒸，蕴阻肌肤，或由过食辛辣油腻之品，生湿生热，结于肠内，不能下达，反而上逆，阻于肌肤，由肠道湿热所致；此外，运化失调，水湿内停，日久成痰，湿郁化热，湿热挟痰，凝滞肌肤，由脾失健运所致。“湿热相火”炽盛，阳明湿热瘀毒，由经入络，由气入血，气分湿热导致血分湿热瘀毒，经脉阻塞，发为本病。

2 治则治法

根据其“湿热相火”的病因病机，其治则清泻相火，清热解毒，活血祛瘀。自拟乌紫解毒汤治疗本病。乌紫解毒汤组成：乌梅10 g、紫草10 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，炒薏仁15 g、土茯苓15 g，莪术10 g，栀子10 g，大黄6 g。加减：红肿明显加生石膏20 g；伴发热、咽痛加用风药，银花、连翘、羌活、防风；皮疹已连成片，局部红色，可加桃仁、茜草、红花、丹参；肠道有瘀，便秘病久者去大黄加郁李仁、火麻仁；病程久，脾虚舌质淡胖，边有齿痕，大便溏薄者加金砂散以实脾。病程久，肝郁明显加化肝煎。

3 典型病例

患者女，23 岁，以“面部痤疮2 年”主诉求治。2 年前从大连到西安上学后出现面部疱疹，以额头、口唇周围、颈部多见，曾在西安交通大学第二附属医院皮肤科求治，口服及外用药物，均无显效，夏季较多，秋冬季节稍为好转，食纳好，眠可，小便尚可，大便不干，有黏滞感，平素性格急躁。体格检查：一般情况可，前额、口唇周围及颈部可见多个暗红色丘疹，局部皮肤红，部分上附白点，舌质红，体瘦，尖红，苔薄白，脉弦。中医诊断：面部痤疮，证候诊断：肝郁气滞，湿热相火内蕴。治法：疏肝理脾，清泻相火，解毒祛瘀。处方：乌紫解毒汤加四逆散加生石膏30 g，郁李仁15 g。方药：乌梅10 g，紫草10 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，炒薏仁15 g，土茯苓15 g，莪术10 g，柴胡12 g，枳壳15 g，白芍15 g，甘草6 g，栀子10 g，大黄6 g，生石膏30 g，郁李仁15 g。7 剂后面部丘疹较前明显好转，食纳精神好，大便糊状，黏滞感消失，日二行，舌质稍红，苔薄白，脉弦。原方加败酱草20 g。14 付痊愈。

按 本患者性格急躁，肝郁气滞，脾虚湿盛，日久化热，湿热相火内生，湿热湿毒蕴结面部，逢夏日湿邪为患而发，湿性黏滞，日久难愈，采用四逆散疏肝理脾以治其肝气郁结之本，乌紫解毒汤清热利湿解毒以治其湿热相火为患之标，可谓标本兼治，乌紫解毒汤以乌梅酸甘化阴，生津；紫草凉血、活血，清热、解毒；紫花地丁，蒲公英清热解毒；薏仁、土茯苓清热利湿解毒；莪术行气止痛、散结，共奏清热解毒、活血散结之效；栀子清泻三焦相火，大黄泻肝火，给相火以出路。二诊时加用败酱草以加强清热解毒活血之功。

4 讨论

痤疮又名粉刺，多见于颜面、胸、背等处，好发于青春发育期的男女，所生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁。本病为毛囊、皮脂腺慢性炎症，往往形成巨大的硬块，化脓而成脓肿，最后形成大量多种多样的疤痕，所以又是一种毁容性皮肤病，给患者带来较大的痛苦和心理负担。

相火学说是朱丹溪在其所著《格致余论》中提出，是在《黄帝内经》中所论“少火、壮火”基础上，继承刘河间“火热论”，李东垣“阴火论”学术思想，并吸收了若干观点提出，其完善了内生火热理论。对于反常相火治疗提出应用知柏地黄丸及封髓丹。业师在继承以上学术思想同时，发扬了相火学说在肝病及杂病的应用，提出病理性相火根据不同症状表现可分为郁热相火、湿热相火、血热相火、阴虚相火及相火虚衰5 种，并根据不同病因病机提出不同治疗方法。

根据相火学说之内生火热理论，杨震教授认为痤疮发生为湿热相火所致，青春期“相火炽甚”，“脂液遂凝，蓄于玄府”，这与现代皮肤病学所论痤疮与青春期雄激素增多，刺激皮脂腺细胞致使皮脂腺分泌增多一致。同时阳明湿热瘀毒由经入络，由气入血，气分湿热导致血分湿热瘀毒，阻于脉络，即“皶刺长于皮中，形如米，或如针”，化脓而形成脓肿，“痤谓色赤，脂愤内蕴血脓”。与现代研究毛囊、皮脂腺导管及毛囊角化过度，痤疮患者皮脂中亚油酸含量低及游离脂肪酸含量较高使皮腺导管及毛囊角化过度可造成栓塞，使皮脂排泄障碍皮脂瘀积于毛囊形成脂栓同时，皮脂被毛囊中存在的痤疮棒状杆菌分解，产生溶脂酶，生成游离脂肪酸。刺激毛囊引起炎症，致使毛囊壁损伤破裂，毛囊内容物进入真皮，从而引起毛囊周围程度不等的炎症反应相同。与《素问·生气通天论篇》[1]述：“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿”的观点相同。《本草纲目》[3]对于本病病机述“湿热之邪积蓄既深，发为毒疮。其证多属厥阴、阳明二经。盖相火蓄于厥阴，肌肉属于阳明故也。”故其总的病理为湿热相火，循经上乘，阳明湿热瘀毒，由经入络，由气入血，气分湿热导致血分湿热瘀毒，经脉阻塞，发为本病。

综上可知，本病发病病因病机为湿热相火炽甚，血分湿热瘀毒，阻于脉络，其治疗当用清泻相火，清热解毒，凉血祛瘀。乌紫汤以乌梅、紫草为君，乌梅入血分，可消胬肉，排死肉，收敛疮毒；紫草清热凉血；紫花地丁，蒲公英为臣，可清热解毒；土茯苓、薏苡仁、莪术为佐，薏仁、土茯苓入脾，利湿解毒，健脾以祛湿邪之源头，莪术可直入血分，化湿毒，扫荡血分瘀毒，栀子、大黄共为使药，以清泻三焦相火，给邪以出路。全方共奏清泻相火，解毒活血祛瘀之效。乌梅性酸，平，归肝、脾、肺、大肠经。《本经》[4]云：“下气，除热烦满，安心，止肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，蚀恶肉。”《本经逢原》[4]云：“乌梅酸收，益精开胃，能敛肺涩肠，止呕敛汗，定喘安蛔，…恶疮胬肉，亦烧灰研敷，胬肉自消，此即《本经》之去死肌胬肉之验。紫草性甘、寒，归心、肝经。具有凉血活血，解毒透疹之功效。可用于多种疮疡，湿疹，阴痒，烫伤及火证等。《药性论》[5]：“治恶疮，苔藓。”《本草纲目》[3]：“治恶疮，斑疹，痘毒，活血凉血，利大肠”。紫花地丁归心、肝经，《本草纲目》[3]云：“一切痈疽发背，疔肿，无名肿毒，恶疮”。蒲公英归肝、胃经，可清热解毒、利湿。《本草备要》[6]述；“专治乳痈、疔毒，亦为通淋妙品”。薏苡仁性甘、淡，微寒，归脾、胃、肺经，具有利水渗湿、健脾、除痹、清热排脓的功效。《本草纲目》[3]云：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急，风痹者用之。土能胜水除湿，故泄泻，水肿用之”。《本草新编》[7]：“薏苡仁最善利水，不至耗损真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之。视病之轻重，准用药之多寡，则阴阳不伤，而湿病易去。故凡遇水湿之证，用薏仁一、二两为君，而佐以健脾祛湿之味，未有不速于奏效者也，倘薄其气味之平和而轻用之，无益也”。土茯苓性甘、淡、平，归肝、胃经。具有解毒，除湿，利关节的作用，用于火毒痈疖，热淋尿赤涩痛之证。《本草纲目》[3]：“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛，恶疮痈肿”。《本草备要》[6]：“治杨梅疮毒，疮肿”。莪术性辛、苦、温，归肝、脾经。具有破血祛瘀，行气止痛的作用。本品辛散苦泄，温通行滞，既能破血祛瘀，又能行气止痛。《日华子本草》[5]：“治一切血气，开胃消食，通月经，消瘀血，止扑损痛，下血及内损恶血等”。

杨震教授临床经验丰富，根据相火学说理论自拟乌紫解毒汤选药精炼，立法新颖，在临床应用于各种顽固性痤疮时随证加减，可收到较好疗效。

[1] 傅景华，李生绍，董莹,等点校.中医四部经典[M].北京：中国古籍出版社，2009：5．

[2] 顾伯康，施汉章，刘再朋,等．中医外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1983：150－151．

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[5] 高学敏. 中药学[M]. 北京：中国中医药出版社，2010：148－149，339－340．

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