前哨淋巴结检测在头颈部肿瘤中的研究进展

双羽 李超 黄永望



·综 述·

前哨淋巴结检测在头颈部肿瘤中的研究进展

双羽 李超 黄永望

头颈部前哨淋巴结(SLN)的检测有助于判断区域淋巴结整体有无转移，极具应用价值。对SLN进行高效、准确的检测是决定能否将其运用于临床的关键。本文拟对SLN的概念、历史演变、定位方法、必要性、存在问题及展望进行综述。

头颈部恶性肿瘤的淋巴结清扫范围是头颈外科一个备受争议的议题，对临床检查没有区域淋巴结转移的高风险隐匿性转移cN0头颈部恶性肿瘤患者，如何诊断和处理仍然有很大的争议。争议的原因就是临床查体及现有的影像学检查，如超声、电子计算机X线断层扫描技术(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及正电子发射计算机断层显像(position emission computed tomography，PET)无法有效判断颈部淋巴结状态，仍有20%～30%的cN0期头颈部肿瘤患者存在颈部淋巴结隐匿性转移[1-3]。由此可见，手术前有效评估头颈部恶性肿瘤有无淋巴结转移已经成为影响其疗效的关键问题。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)为头颈部恶性肿瘤cN0患者颈部淋巴结的处理提供了一个新的方法。

1 SLN应用的历史演变

SLN是指肿瘤细胞发生区域淋巴管转移时途经的第一站淋巴结，即肿瘤最先发生转移的淋巴结。其病理学状态可以代表整个区域淋巴结的状态。SLN最早由Cabanas于1977 年在一篇有关阴茎癌的文章中首次提出这一概念[4]。1992 年Morton成功地将染料运用于恶性黑色素瘤SLNB之后，又将染料运用于乳腺癌SLNB[5]。之后SLNB技术广泛应用起来，并在甲状腺癌、胃癌、直肠癌、宫颈癌、外阴癌等的治疗方面取得了重大进展，且准确性逐步提高，假阴性率不断降低。1996年Alex等[6]首次将SLNB应用于头颈部肿瘤，从而展开了该项技术在头颈部肿瘤方面的研究。目前乳腺癌及黑色素瘤SLN 检测已较为成熟，头颈部鳞状细胞癌方面国内外报道相对较少。Thompson等[7]最新的一项Meta分析表明，SLNB是一种有效的诊断方法，能够对头颈部鳞状细胞癌准确分期，从而进一步强调了SLNB的临床重要性。

2 SLN定位方法

目前SLN的定位方法主要包括生物染色法、核医学法、生物染料与核素示踪联合运用、荧光示踪法、纳米碳示踪法、淋巴造影CT扫描等。

2.1 生物染色法 其原理为应用蓝色染料显示淋巴引流的路径，并利用淋巴引流路径上淋巴结出现的顺序以及相对于肿瘤的位置，协助SLN定位。常用的染料有异硫蓝、专利蓝和亚甲蓝。亚甲蓝因价廉、未见报告过敏反应等优势，在国内外的临床应用越来越广泛。具体操作方法：术中暴露肿瘤组织，在肿瘤上、下、左、右距离肿瘤边缘 0.5 cm处，将染料注入黏膜下组织，各点均注入 0.2～0.25 mL，10～15 min 后观察各区淋巴结着色情况，首先出现蓝染的淋巴结或位于蓝染淋巴管末端尚未染色者即为SLN。Kelemen等[8]采用蓝染色法研究了12例N0期分化型甲状腺癌患者，发现全部SLN位于气管周围，还有2例位于颈内静脉区。Jozaghi等[9]利用亚甲蓝示踪高分化的甲状腺癌，研究表明23.3%阳性的SLN在术中冷冻切片是假阴性的。通过这些数据证明SLN可以准确预测中央区淋巴结转移，然而当依靠术中冷冻切片来决定行中央区淋巴结清扫术时，手术应该慎重。

此方法优点是简单、价廉，无需特殊的设备，无放射性污染，相对显影快，不受注射部位干扰。缺点是术中周围正常组织如甲状旁腺易被沾染而导致误切可能；操作有一定的盲目性，染料在淋巴结中停留时间较短，因此必须在注射染料后较短时间内进行观察，否则染料会进入下一级淋巴结，影响SLNB的准确性；同时找寻所有蓝染淋巴结尤其是离肿瘤部位较远的SLN较困难。

2.2 核医学法 核素标记物至少应具备2点要求：①能够快速由注射部位进入淋巴管并在淋巴结内停留；②对机体的放射性损害尽可能低。微粒大小在20 nm以下的示踪剂可用于淋巴显像，一般认为80～200 nm大小放射性胶体颗粒较为适合探测SLN，原因是用于探测SLN的胶体颗粒要较大，这样在淋巴结中的移动慢，适合SLN的探测，但又不能太大，否则胶体容易被阻滞于组织间隙，甚至不能移动，影响SLN的检出。常用的放射性胶体有99mTc标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋白等。放射性胶体被注入肿瘤周围的黏膜下后，随着淋巴管引流至第一站淋巴结，在淋巴结中蓄积形成“热点”。在注入10～30 min后，这个“热点”可以行单光子发射计算机断层成像术(single-photon emission computed tomography，SPECT)/CT显像，也可以在术中应用γ探针进行检测。Nieuwenhuis等[10]对82例头颈部鳞状细胞癌患者进行术前淋巴显像，检出SLN阳性率为95%。Zitsch 等[11]对8例颈淋巴结N0的口咽及下咽癌、喉癌用注射放射性核素的方法，手术中以手持探头探测SLN，发现每例患者至少有1枚SLN，其中4例SLN有微转移。程艳等[12]采用99mTc标记的硫胶体，对36例cN0喉癌患者和8例cN0下咽癌患者手术前进行SLN显像，同时术中用γ探针探测放射性“热点”进行SLN定位。结果36 例喉癌患者SLN检出率为92%(33/36)。声门上型SLN 检出率为95%(18/19)，Ⅲ区SLN 检出率为60%(21/35)，Ⅱ区SLN 检出率为40%(14/35)。声门型SLN 检出率为87 %(13/15)，Ⅲ区SLN 检出率为88%(14/16)，Ⅱ区SLN 检出率为13%(2/16)，8 例下咽癌患者SLN 检出5 例。

核素示踪法的优缺点：核素法术前注射示踪剂有不破坏淋巴引流、提高SLN的检出率、不易误切甲状旁腺等优点；在γ探测仪引导下，术中较容易找到SLN，而且手术时间短，成功率高。但核素法需要注射放射性核素，易产生放射性污染；需要手提核素探头，设备昂贵；需要核医学医师配合；操作相对繁琐；如果SLN接近原发肿瘤，干扰较大，较难确定SLN，可能会出现漏诊等缺点。

2.3 生物染色与核素示踪联合运用 生物染色与放射性胶体的药代动力学不同，显示的SLN也会出现一些差异。由于这2种方法都有不足之处，故采用2种示踪剂结合法，可以根据探针的报警声和观察淋巴结的颜色来提高SLN检出率。有学者将术前显像法与术中蓝染色法和γ探测法同时应用。Stoeckli等[13]于2001年应用该方法对头颈部鳞癌进行了研究，发现单纯的蓝染色法SLN的识别率仅为28%，而三者的联合法所测SLN的敏感度为100%，SLN检测的隐性转移率为31%。

2.4 荧光示踪法 荧光示踪剂注射到肿瘤或周围腺体后，将由淋巴途径被清除。理想的荧光示踪剂通过淋巴系统的内皮细胞吞噬或经内皮间隙迅速进入淋巴系统，并在SLN停留较长时间。此时通过光源产生激发光，激发光的光子穿过动物组织到达位于SLN内荧光示踪剂表面，荧光示踪剂受到激发产生相应的发射光，其释放的光子重新穿过动物组织，被低光度成像仪和适当的滤光片收集后，便可实现SLN 的定位。荧光示踪法经过近年来的发展已经日趋成熟，具有近红外波长的荧光示踪剂种类也日益繁多，其粒径多在100 nm以下，与放射性核素示踪剂的粒径相似。

目前较常用的荧光示踪剂主要包括有机NIR 荧光剂和各种荧光半导体纳米晶体[亦被称为量子点(quantum dots，QDs)]。其中尤以吲哚花青绿(indocyanine green， ICG)极具临床价值。van der Vorst 等[14]使用吲哚花青绿吸附人血清白蛋白(ICG：HSA)，应用Mini-FLARE显像系统行口腔癌患者颈部淋巴结显像。研究表明，使用近红外线荧光示踪头颈部肿瘤颈淋巴结引流的可行性。但是荧光示踪剂很快会进入下一站淋巴结。Heuveling等[15]注入纳米胶体白蛋白IRDye 800CW，24 h后荧光信号没有减弱；然而注入ICG/HAS的24 h后，荧光信号下降明显或者完全消失。证明纳米胶体白蛋白IRDye 800CW是一种有前景的，具有最佳运动特征的淋巴结检测荧光示踪剂。Brouwer等[16]证明ICG-99mTc纳米胶体可以用作头颈部黑色素瘤患者术前SLN的显影和术中在放射性和荧光引导下行淋巴结定位。

荧光示踪法探测SLN的优势主要体现在：①荧光示踪法可以实现体外探测，并可探测到位置较深的SLN；②许多具有荧光的有机示踪剂同时具有染料的特性，可以在荧光探测的同时在可见光下进行观察，实现双重定位；③荧光示踪法的示踪剂对人体的危害较小。随着材料技术的不断进步，越来越多适用于SLN探测的示踪剂会不断出现，从而进一步推进SLN 成像技术的发展。

2.5 纳米碳示踪法 纳米碳混悬注射液为淋巴示踪剂，具有高度的淋巴系统趋向性，其团粒直径平均为150 nm；注射到瘤周组织中，被巨噬细胞吞噬。同时，由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜发育不完全，故纳米碳不进入血管而迅速进入淋巴管，聚集滞留到淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，达到示踪淋巴结的目的；并且因纳米碳不进入毛细血管，避免了大量组织被染色的缺点；同时它还具有在SLN停留时间较长、很少引起甲状旁腺染色的优点。Hao等[17]使用纳米碳示踪定位甲状腺微小癌SLN并与亚甲蓝方法比较，表明纳米碳能够维持SLN显像的持久性，可以准确预测甲状腺微小癌患者淋巴结的状态。贾中明等[18]采用纳米碳混悬注射液作为示踪剂定位甲状腺乳头状癌SLN，获得了较高的检出率、灵敏度和准确性，说明纳米碳混悬液示踪技术对明确甲状腺乳头状癌是否进行颈部淋巴结清扫具有很好的指导意义。

2.6 间接淋巴结造影CT扫描 间接淋巴造影CT扫描可作为SLN定位的一种新的备用方法。注射到组织间隙的水溶性造影剂能很快地扩散至毛细淋巴管，并能通过输入淋巴管引流至SLN，继而通过输出淋巴管排出。这时充盈造影剂的输入淋巴管、淋巴结和输出淋巴管在CT扫描时增强显影，与输入淋巴管相连的淋巴结即为SLN。间接淋巴结造影时，虽然可能有部分造影剂进入毛细血管，但对SLN的辨认并无影响。徐秀寅等[19]建立新西兰白兔颈淋巴结炎性模型和舌癌颈淋巴结转移模型，在CT定位指引下，采用碘海醇和亚甲蓝混合液造影及碘海醇和纳米碳混合液造影，均在兔的喉气管旁发现SLN，并证实了间接淋巴结造影CT结合染料注射优于间接淋巴结造影单独应用。这为头颈部肿瘤SLN的研究提供了一种新思路。

3 头颈部肿瘤SLN检测的必要性

随着头颈部肿瘤手术治疗不断向功能保留和微创发展，区域淋巴结清扫术得到广泛应用[20]。依据头颈部肿瘤淋巴结转移规律制订颈淋巴结清扫术的范围、减少了手术风险，但是区域淋巴结清扫术也存在一定的盲目性，往往予患者过度治疗，本来未转移的淋巴结也予清扫[21-22]，而SLNB在这方面提供了良好的依据。通过SLNB显示淋巴结分布，并通过快速准确的病理诊断如术中快速冷冻切片来判断是否存在转移，进而决定是否行区域淋巴结清扫术。这为头颈外科医师进行颈部淋巴结清扫术提供了有力的临床证据，并可避免术后面部水肿和皮肤感觉障碍等并发症的发生，从而真正达到手术微创目的，并指导头颈部肿瘤准确分期、合理治疗及预后评估，提高头颈部肿瘤患者的生存率及生存质量。美国多中心实验已表明，在头颈部鳞状上皮细胞癌T1cN0 和T2cN0患者中, SLNB 很有可能取代颈部淋巴结清扫术[23]。目前头颈部肿瘤中比较适合SLNB的有口腔癌、口咽癌、甲状腺癌、下咽癌、喉癌、头颈部恶性黑色素瘤[12，18，24-27]。而腮腺肿瘤因其SLN非常小, 不易发现，并且在解剖淋巴结时也易损伤面神经，因此不适合行SLN检测。SLN 应用前景广阔, 但要作为治疗头颈部肿瘤的常规, 仍有待进一步完善研究。

4 问题及展望

目前SLN的检测已成为很多肿瘤(胃癌、直肠癌、宫颈癌、外阴癌等)规范的治疗方法，而头颈部肿瘤SLN的检测仍在研究阶段，有许多急需解决的问题：头颈部肿瘤的SLN集中在颈部，多数位置较深，解剖关系复杂，SLN和原发部位距离较近，SLN的探测存在很大的难度。头颈肿瘤易发生跳跃式转移及双侧转移，假阴性率有待进一步降低，SLN检出率、敏感性有待进一步提高。另外，邱蔚六[28]指出，SLNB虽然手术入路较小，但对头颈部恶性肿瘤手术而言仍然有损伤到周围神经的可能，尤其是面神经和副神经。如今区域淋巴结清扫术仍是cN0头颈部肿瘤的首选，因颈部存在多个位置及多变的SLN，再加上手术过程中SLN探测的难度。此外区域淋巴结清扫术具有疗效肯定[29-30]、并发症小、复发率低的特点，也限制了SLNB技术在头颈部肿瘤中的运用。在美国，由于上述原因，大多数医师仍然选择区域淋巴结清扫术，而不是SLNB。通过一个决策分析模型对区域淋巴结清扫术和SLNB的性能比较，结果表明区域淋巴结清扫术可以更好地发现微转移率，发现率为20%～40%[31]。

总之，头颈部肿瘤SLNB是一种很有前途的评估颈淋巴结转移状况的方法，可帮助术者确定颈淋巴结清扫范围，避免不必要的淋巴结清扫，也适应肿瘤外科微创化发展的趋势，必将给头颈部肿瘤治疗带来巨大的革命，但仍需进一步进行大样本、多中心、长期的临床观察，以提高其敏感度、降低假阴性率来满足临床需求。

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(本文编辑 杨美琴)

天津医科大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科 天津 300211

黄永望(Email：ywhuanghss@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.023

2013-12-25)