小儿病毒性心肌炎中医治疗述评

2015-01-22刘芳王雪峰

中国中西医结合儿科学 2015年2期

刘芳，王雪峰

胸闷气短专栏

小儿病毒性心肌炎中医治疗述评

刘芳，王雪峰

病毒性心肌炎目前西医主要以对症支持治疗为主，尚无特效治疗方法。中医治疗多以辨病与辨证相结合的分阶段治疗模式，病毒性心肌炎初期以祛邪为主，佐以养心；病毒性心肌炎的急性期以解少阳半表半里之邪为主，佐以扶助正气，防止病邪进一步深入；病毒性心肌炎的慢性期扶正为主，佐以祛邪，重在辨明患儿的正气虚损和邪气的盛衰情况。黄芪、人参、苦参、西洋参和三七是治疗病毒性心肌炎的常用单味中药，临床可根据不同证候特点选用。

病毒性心肌炎/诊断；病毒性心肌炎/中医药疗法；儿童

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局限或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。目前认为，其主要的发病机制为病毒对心肌的直接损伤和病毒感染后的免疫损伤[1]。病毒性心肌炎的临床症状轻重不一，轻者可无临床症状，重者如暴发性心肌炎可引起严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡，少数患儿由于病毒感染和免疫炎症反应的持续存在，导致病程迁延，最终可发展为扩张心肌病。因此，早期诊断，给予及时治疗对该病的恢复至关重要。西医目前对治疗该病尚无特效治疗方法，多以对症支持治疗为主。多年来，中医中药在治疗病毒性心肌炎方面积累了丰富的经验，有一定的优势，在此做以简要述评，以期对临床中医诊治提供参考。

1 西医对病毒性心肌炎的治疗现状

近十年，西医对病毒性心肌炎的发病机制研究逐渐深入，但尚无特效治疗方法。西医治疗主张卧床休息，减轻心脏负担；抗病毒治疗，但尚缺乏疗效确切的抗病毒药物；改善心肌代谢及抗氧化治疗，如大剂量维生素C、辅酶Q10、二磷酸果糖、磷酸肌酸钠的应用等；免疫调节治疗，如静脉应用丙种球蛋白；免疫抑制治疗，如糖皮质激素的应用，但该药物的应用尚存在争议，目前的研究表明，糖皮质激素的应用要注意权衡利弊，对于重症，尤其是暴发性心肌炎患者，挽救生命成为治疗主要方面，可考虑短期大剂量使用激素[2]。

2 中医对病毒性心肌炎的认识

病毒性心肌炎在古代无对应的病名记载，但医学古籍中有与其症状相似的病证描述。如在病毒性心肌炎的早期，多伴见风热感冒症状，可按“温病”辨证；临床出现心慌、胸闷等症状可按“心悸”来辨证；病情加重，出现胸闷胸痛时则按“胸痹”辨证；而暴发性病毒性心肌炎出现突然死亡则可按“猝死”来辨证。因此，病毒性心肌炎的临床表现多样，根据中医“同病异治”的原则，可以按不同病证进行辨证论治。

3 病毒性心肌炎的病因病机

病毒性心肌炎最常见的病毒感染前驱症状为呼吸道和胃肠道的症状，现代医学研究也表明呼吸道病毒和肠道病毒是引起病毒性心肌炎的最常见病原。中医则根据疾病初期的临床证候进行病因分析，病初部分患儿表现外感之证，若为发热，咽痛，咳嗽等风热表证，病因为外感风热；若为恶寒发热，咽不红，鼻流清涕等，则病因为外感风寒；另外部分患儿表现为腹痛、腹泻、呕吐等湿邪侵犯脾胃之证，则病因为湿热或寒湿。由于小儿为纯阳之体，感邪之后易于化热，因此，风热和湿热在病毒性心肌炎发病过程中是最常见的病因。“正气存内，邪不可干；邪气所凑，其气必虚”，外邪侵袭人体之后，多数患儿经过药物治疗和正气奋起抗邪，可使外邪得解，疾病向愈。但少数患儿由于正气不足，则邪气可由表入里犯心，使心脉受损则表现为心悸、胸闷、心慌、乏力等症状。因此，病毒性心肌炎正气不足是发病内因，感受外邪是发病的外因，而正气虚损的程度及性质与疾病过程中的证型的演变密切相关。

4 病毒性心肌炎的中医辨证论治思路

病毒性心肌炎是一个西医病名，因此，目前临床多采用辨病与辨证相结合的方法，即先以西医的诊断标准确诊病毒性心肌炎的病症，然后再采用中医思维进行辨证治疗。虽然目前西医对于病毒性心肌炎的诊断标准十分明确，但有部分患儿临床上有明显心悸、胸闷、乏力等心肌炎表现，理化检查却仅表现为肌钙蛋白、CK-MB或心电图的1项异常，诊断为心肌炎证据不足，由于西医取消了疑似心肌炎的诊断，这部分患儿如何治疗在西医界一直是一个存在争议的问题。针对这部分患儿，中医可以不必纠结诊断问题，根据临床证候进行辨证论治。

目前临床对病毒性心肌炎的中医辨证多以病证结合，分期论治为多。由于对病毒性心肌炎的疾病已明确，对该病的发生、发展及转归过程也相对清楚。因此，所谓“分期论治”是在把握西医疾病总体发展趋势的前提下，对病变发展转归有一个全局性的认识，有助于把握整体，预测疾病不同阶段的发展趋势。但病毒性心肌炎的病因不同，小儿体质各异，在疾病的演变过程中所呈现的气血阴阳盛衰变化也不同，在疾病的各个病期所表现的中医证型也不尽相同。因此，对于病毒性心肌炎的辨证需要在把握疾病发展总体规律基础上，考虑患儿的体质差异，才能真正实现中医的辨证思维。(1)病毒性心肌炎的初期。患儿以外感风热或湿热为主，临床治疗以祛邪为主，常采用疏风清热、清热解毒、清热化湿之法，常用的方剂有银翘散、葛根芩连汤等，但与普通的感冒或腹泻不同，病毒性心肌炎的患儿心脉已经受到损伤。因此，多在祛邪基础上佐以养心，根据患儿体质不同，损伤的正气不同，采用不同的养心之法，热邪易耗气伤阴，湿邪易碍脾伤气，心气伤则易致血瘀，常用有养阴益气、健脾化痰，行气化瘀之法。(2)病毒性心肌炎的急性期。随着病情发展，正气抗邪，风热及湿热证渐轻，正邪交争于半表半里，相持不下，患儿病毒性心肌炎的临床表现更加明显，临床证候类似于伤寒的少阳之证，此时可采用小柴胡汤治疗。小柴胡汤中柴胡、黄芩解少阳半表半里之邪，人参、茯苓、生姜和大枣具有扶正之功，防止邪气进一步深入伤正，部分患儿在急性期后可出现短期的气阴两伤之证，但随着药物调理和自身正气恢复，疾病可逐渐向愈。(3)病毒性心肌炎的慢性期。病毒性心肌炎的少数患儿由于正气不足，或邪毒太盛，最后进入病毒性心肌炎的慢性期。此期的中医辨证最为复杂，患儿由于正气损伤，导致反复感邪，心脉反复受损，导致临床症状反复出现，心肌酶谱、心电图反复异常，最后可遗留难以恢复的异常心电图或导致扩张性心肌病。因此，慢性期的辨证重要的是辨明患儿的正气虚损和邪气的盛衰。首先由于疾病日久，患儿可有心气虚、心阳虚，心阴虚不同；心气虚，运血无力可加重瘀血；患儿的病位也不仅在心，还可累及肺脾，肺气虚则易反复外感，肺脾气虚则水液代谢失调，产生痰浊病理产物；痰浊和瘀血是病毒性心肌炎慢性期的主要病理产物。因此，对慢性期的辨证，若以虚为主的患儿，气阴亏虚者可治以益气养阴之法，给予炙甘草汤和生脉散为基础方进行加减；心阳虚弱者则治以温补心阳之法，给予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。若痰浊、瘀血较盛，阻于心脉，则在扶正基础上给予祛邪治疗，多采用活血化瘀之血府逐瘀汤、豁痰理气之瓜蒌薤白半夏汤等；若复感外邪，则参照早期的祛邪之法进行治疗。

5 治疗病毒性心肌炎的常用中药单味药

随着中医药治疗病毒性心肌炎的临床研究不断增多，许多中药有效的复方被挖掘，同时随着中药治疗病毒性心肌炎的药理实验不断深入，用现代中药药理研究方法筛选出了一些具有发展前景的单味中药和中药有效成分,这些单味中药在治疗病毒性心肌炎方面具有抗病毒、提高机体免疫力、抗缺氧等多靶点的作用特点,能抑制被感染细胞的病毒复制,改善心肌能量消耗,对心肌细胞缺氧损害有直接保护作用,部分单味药还具有抗心律失常作用。(1)黄芪：性甘,微温,归脾、肺经。具有补气升阳、固表止汗的作用。许多研究表明,黄芪对病毒性心肌炎心肌损伤的保护作用机制可能与其抗凋亡、抗氧化、改善钙平衡、抑制炎性因子、抗纤维化等诸多因素有关[3]。黄芪可降低心肌中病毒RNA及病毒滴度,即有抗病毒作用；黄芪可通过改善病毒引起的外周血、脾和心肌中总T细胞、Th和细胞毒性T细胞的异常分布，提高NK细胞的活性及IFN-γ的水平，调节病毒性心肌炎的免疫功能；黄芪还可改善心肌细胞异常电活动[4]。因此，黄芪对病毒性心肌炎的治疗是多靶点的作用。现代药理研究表明，黄芪含有多糖、皂苷、黄酮、微量元素等多种成分。黄芪皂苷具有明显的抗病毒及正性肌力作用，多糖具有明显的调节免疫作用。黄芪甲苷可明显减轻心肌病理改变，减轻炎细胞浸润级坏死病灶，降低病死率，提高病毒性心肌炎小鼠的生存率。黄芪甲苷还有直接的抗纤维化作用,可抑制或延缓心肌纤维化[5]。(2)人参：味甘、微苦,归脾、肺、心经。具有大补元气,补脾益肺,生津安神的作用。现代药理研究表明，人参中含有人参皂苷、多糖等多种成分，具有强心、抗心肌缺血、扩张血管和调节血压作用。实验研究表明，在心肌缺血再灌注前给予人参皂甙Rb1或Re可使心肌细胞的凋亡显著减少[6]。(3)苦参：性苦，味寒,归心、肝、胃经。具有清热燥湿之功效。研究表明，苦参碱和氧化苦参碱有广泛的心血管药理作用,诸如抗心律失常、抗心肌细胞纤维化、保护心肌损伤和降压等作用[7]。(4)西洋参：味苦、微甘，性寒，归心、肺、肾经。具有补气养血，清火生津的功效。实验研究表明，西洋参能较好地改善病毒性心肌炎小鼠的心肌病理损伤，降低心肌细胞凋亡坏死率，改善外周血T细胞亚群比例，对病毒性心肌炎小鼠的治疗作用晚期效果优于黄芪[8]。(5)三七：味甘、微苦，性温，归肝、胃经。该药甘缓温通，苦降下泄，具有散瘀和血，消肿止痛之功。近年来的研究发现，三七总苷具有多种药理作用,三七总苷能提高SOD活性,清除氧自由基,抑制脂质过氧化，治疗病毒性心肌炎，可调节细胞凋亡,改善心肌微循环,提高心肌供氧能力,抑制血小板聚集,提高人体巨噬细胞的吞噬功能。近年的研究还表明三七总皂甙能通过下调病毒性心肌炎慢性期TGF2-β1的表达,抑制心肌胶原的增生,对病毒性心肌炎慢性期心肌纤维化有抑制作用[9]。

总之，中医对病毒性心肌炎的治疗，无论是临床研究还是实验研究都有很大进展，尤其是中医药在病毒性心肌炎慢性期的抗纤维化研究方面是近年的研究热点。中西医结合治疗病毒性心肌炎的临床研究报道增多，也反映了目前的治疗现状。但有关中医、中西医结合治疗病毒性心肌炎的临床疗效研究尚缺乏大样本、多中心的研究。因此，积极开展这方面的临床研究是今后科研的一个方向。而病毒性心肌炎的中医辨证规范、中医疗效评价体系建立也是未来的一个课题。

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(本文编辑：张小冬)

110032 沈阳，辽宁中医药大学附属医院儿科作者简介：刘芳(1972-)，女，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：小儿病毒性疾病的中医药治疗，E-mail：liufang_0212@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.004