玻璃体切除联合硅油填充术治疗儿童外伤性眼内炎的疗效观察与护理

朱良梅　舒苏凤　严婉丽　陈　俊

玻璃体切除联合硅油填充术治疗儿童外伤性眼内炎的疗效观察与护理

朱良梅舒苏凤严婉丽陈俊

感染性眼内炎是儿童眼外伤的严重并发症，一旦发生，若不及时采取有效措施，会对视力造成严重危害，致盲率达78%［1］。玻璃体切除手术可迅速清除球内异物、病原微生物及其赖以生存的玻璃体，是目前治疗感染性眼内炎的最有效的方法［2］。硅油填充可以较好地复位视网膜，破坏病原体的生存环境，利于眼内炎的控制［3］。2008年1月至2013年11月作者对16例行玻璃体切除联合硅油填充术的外伤性眼内炎患儿加强围手术期护理，取得良好的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组16例（16眼），男10例，女6例；年龄4～10岁。其中角膜穿通伤7例、角巩膜穿通伤6例、巩膜穿通伤3例，合并球内异物6例。术前视力光感至0.1：光感6眼、手动4眼、指数3眼、0.02者2眼、0.1者1眼。致伤原因主要为注射器、笔尖、刀、剪、铁丝、玩具枪等损伤。

1.2手术方法 确诊后立即给予敏感抗生素静脉滴注、玻璃体腔注药及结膜囊滴药治疗。所有患者均在全麻下行玻璃体切除联合硅油填充术，晶体浑浊联合行晶体切除6例，球内异物联合行异物取出术6例，视网膜裂孔行激光光凝4例。术后继续抗感染抗炎治疗，根据药敏结果及时调整药物。

2　结果

16眼感染全部控制，眼球形态维持良好；视力提高14眼，不变1眼、无光感1眼；并发症主要有继发性青光眼6眼、葡萄膜炎4眼，经积极治疗护理后恢复正常。

3　护理

3.1术前护理 （1）入院评估：感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，且患儿年龄小抵抗力低，病情进展迅猛，一旦发生，炎症迅速波及眼内组织，并扩散至眼球周围，有引起颅内感染及败血症的危险［4］，故应严密观察病情变化，监测患者生命体征、意识及眼部体征，注意有无感染加重或波及全身情况，以便及时处理。由于学龄前儿童多不能准确提供病史及症状，检查不配合，在病情评估方面存在困难。故在评估病情时应耐心、细致、轻柔，切不可强行撑开眼睑进行检查，以防止眼内容物脱出或加重眼内出血。（2）感染防控：眼内炎的严重程度、疾病的预后与病原体的毒性及持续损害时间密切相关［2］，故对于感染性眼内炎患者应及早治疗。患儿入院后遵医嘱按时准确使用抗感染药物，尽快控制感染；配合医生留取分泌物，行细菌培养+药敏试验，尽早明确病原体；对于药物不能控制者及早手术治疗。在控制感染同时注意严格执行消毒隔离制度，住单人病房，床头挂隔离牌以示提醒；加强手卫生，操作前后手消毒；滴眼药水后取患侧卧位，以免分泌物流入健侧眼导致感染；药物、器械及检查仪器专用，使用后的器械先初步消毒再送供应室灭菌。（3）心理护理：由于生活环境的改变、各种治疗的干扰，患儿会产生焦虑、恐惧及不安全感。因此，尽量固定护士，对患儿进行全面、连续的护理；关心爱护患儿，给他们一些舒适的接触如怀抱、抚摩及逗玩；向家长了解患儿的生活习惯，让家长把患儿喜欢的玩具、物品带到病房，满足其爱好；多用鼓励性语言引导患儿，使其能主动配合，对不合作的患儿不能采用强硬的态度，可在检查前予10%水合氯醛口服，待患儿入睡后进行，并避免反复多次检查。（4）术前准备：术前禁食6 h，禁水4 h，以防止麻醉中呕吐物误吸窒息。术前30min遵医嘱注射阿托品和鲁米那钠，以减少唾液和胃酸的分泌。鲁米那钠有安定患儿情绪，减轻其恐惧心理。

3.2术后护理 （1）全麻后护理：术后取去枕平卧位，头偏向一侧，予心电监护，测P、R、Bp/h，3～6个月患儿巡视1次/30min；因小儿舌大、颈短，呼吸道管径较小，腺体分泌旺盛，呼吸储备差［5］，给予持续面罩吸氧，加强呼吸道管理和监测，血氧饱和度监测1次/h，观察患儿口唇及面部颜色，发现紫绀或苍白立即通知医师。在全麻苏醒期患儿常有躁动，表现为哭喊、无法安抚，手脚乱动等，存在较多风险。应设专人护理，留家长陪伴以满足患儿心理需求，注意满足患儿生活需要，加用护栏保护，适当约束四肢，防止跌倒、坠床、烫伤等意外发生。（2） 术眼护理：眼部加压包扎引起不适及不能视物，容易造成患儿不良情绪。注意眼部保护，加用眼罩护眼，嘱患儿避免大声哭闹，切勿揉搓术眼，防止切口裂开。如患儿哭闹较剧，必要时可解除非手术眼的敷料来缓解患儿哭闹，但不应＞3h，以防止医源性弱视。点眼液时避免强行撑开眼睑，注意固定患儿头部，药瓶距离术眼必须＞3cm，防止患儿突然坐起导致药瓶损伤术眼。（3） 体位护理：硅油填充术后需严格取面向下位约 2～3 周，甚至更长时间，术后＜1周采取面向下卧位的时间应＞18h/d［6］，体位是否正确对手术成功与否有直接影响。长时间的治疗体位给患儿带来不适，且儿童年幼，认识不到疾病的危害，加之自控力差，导致患儿难以坚持。作者采用“灵活的面向下位”，交替使用成人常规面向下位（俯卧位、坐式面向下位、站式面向下位、侧卧位）外，对于较小的患儿采用抱式面向下位：患儿由家长抱起，趴在家长肩上，头颈部伸出家长肩部以外，面部向下。取体位时须注意以下几个方面：避免仰卧位，防止硅油接触角膜或推挤虹膜向前导致白内障、角膜变性及青光眼等的发生；注意眼部保护，避免压迫术眼；加强防护措施，防止坠床、碰撞及烫伤等意外，确保患儿的安全；及时纠正不正确的体位，尤其在夜间患儿家属入睡后的时间段，以提高体位的有效性。

3.3并发症观察与护理 （1）继发性青光眼：本组发生6例。发生率高的原因与部分患儿术前存在高眼压，降眼压药物控制不良，加上术后炎症反应、体位不配合导致硅油进入前房、长时间的俯卧位、前房积血等原因相关。加强巡视，听取患儿的主诉，观察患儿有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，注意疼痛程度及伴随症状，密切监测视力、眼压、角膜、前房情况。对于婴幼儿的眼压观察主要通过指测法、角膜水肿的程度来判断是否眼压升高。如患儿出现哭吵不安、偏头痛、眼胀痛、恶心呕吐、视力下降等，考虑眼压升高的可能，及时查找原因并针对性处理。对于体位不配合者加强体位限制，严格按要求采取体位。炎性反应严重者及时遵医嘱使用抗炎、降眼压药物。由于患儿自身体液量少、调节能力弱，在使用甘露醇时容易发生水电解质失衡，故须密切观察有无药物副作用的发生，用药后嘱卧床休息防止体位性低血压。本组病例经以上处理后眼压控制良好。（2）葡萄膜炎：本组发生4例，由于儿童组织发育不完全，容易对多种损害因子产生强烈的炎症反应，严重影响视功能［7］。表现为前房闪辉、角膜后沉着物、虹膜后粘连、瞳孔区膜状物生成。充分散瞳，抑制炎症反应，减轻疼痛及充血、水肿，防止并发症发生。遵医嘱使用散瞳药以抑制炎症反应、活动瞳孔，避免瞳孔固定引起虹膜前粘连。使用散瞳剂需注意观察患者有无口干、皮肤发红、心率加快等不良反应，滴眼时压迫泪囊区5min，减少药液流入鼻腔吸收入体内。局部及全身使用糖皮质激素，以减轻葡萄膜反应。注意观察糖皮质激素使用后的疗效及副作用。本组病例经以上处理＜1周炎症缓慢消退。

3.4出院宣教 嘱患儿出院后＜3个月仍应继续坚持面向下位，≥4h/d，在硅油填充期内绝对避免仰卧位；＜6个月避免路途颠簸和剧烈运动，尤其是跳跃性的球类运动应完全禁止，以免视网膜再次脱离；教会家长正确的滴眼方法，讲解病情变化的特点和表现，以使患儿能得到及时有效的诊治；术后定期复查，如术后眼红、痛、分泌物增多、视力下降、视物变形，应及时复诊，以免延误治疗；加强儿童安全教育，宣传眼外伤的危害，禁止儿童玩危险玩具，加强易爆物品和危险品的管理和存放。

1 孙挥宇，张满红，韩英军，等.玻璃体切除手术治疗儿童外伤性眼内炎疗效观察. 国际眼科杂志，2006，4（4）：912.

2 周昕，任兵，高晓唯，等.玻璃体切割术治疗儿童外伤性眼内炎. 国际眼科杂志，2007，7（6）：1768.

3 訾盼盼，李秋明.儿童严重眼外伤玻璃体视网膜手术效果分析，中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33，（3）：182.

4 黎晓新，张正.眼内炎的诊断与处理及预防.中华眼科杂志，2006，10（10）：946.

5 倪卫玲，董佩芳，孙静.婴幼儿先天性白内障摘除人工晶体植入的护理 护理与康复， 2009，8（12）：1027.

6 刘艳.俯卧位头胸枕的制作与应用.中华护理杂志，2008，43（12）：1150.

7 杨华艳，李书林.儿童外伤性眼内炎的临床分析， 中华眼外伤职业眼病杂志，2013，35（7）：554.

321000 浙江省金华市中心医院眼科