桂枝汤加减治疗绝经前后诸证浅析

doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.01.019

桂枝汤加减治疗绝经前后诸证浅析

袁芬

湖北中医药大学，武汉430065

桂枝汤是《伤寒论》第一方，《伤寒来苏集》述为：“仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。原方本治疗太阳中风表虚证，方中桂枝解肌发表；芍药益阴敛营，共调营卫，相须为用；生姜温通卫阳，助桂枝解肌散邪；大枣益气和中；炙甘草合桂枝辛甘化阳以实卫，合芍药酸甘化阴以和营，且调和诸药。诸药相合，共奏“发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并用”之功[1]。因此，临床上桂枝汤加减广泛的应用于诸多外感内伤病症。

武汉市中医医院妇科专家王加维教授擅治各种妇科疑难病症，尤对绝经前后诸证常取桂枝汤随证加减治疗，每获良效。笔者有幸侍诊左右，今辑典型病例，以飨同道。

1典型病例

案一燥热自汗患者，钱某，女，50岁。2013年10月31日初诊。燥热汗出2年。诉绝经后，燥热汗出，乍寒乍热，偶心烦发怒，气短乏力，胃胀纳差，腰背冷痛，二便调。舌红，苔白腻，脉细。证属脾肾不足，营卫不调，治当健脾益肾，调和营卫。方用桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜4 g，党参15 g，神曲10 g，砂仁6 g，炒二芽各10 g，炙甘草6 g，7剂，水煎服，每次200 ml，每日1次。二诊服前方症状缓解，仍觉气短乏力，予前方加红芪20 g，枳壳20 g，7剂。服方14 d后，诸症基本消失，燥热汗出明显好转。

按：“七七之年”，肾气渐亏，阴阳失衡，营卫不和，肌腠失养，玄府失司，营卫气血郁闭化热，精液水气固摄无权，则发为燥热汗出；肾阳不足，失于温煦，则腰背冷痛；肾精不足，先天不能资助后天，脾气虚衰，运化失司，则胃胀纳呆。舌红，苔白腻，脉细，均为脾肾不足，营卫失调之证，故治当健脾益肾，调和营卫。《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，首选桂枝汤，用桂枝、白芍调和营卫，大枣助以和营，炙甘草调和诸药，且与桂枝相配辛甘发散，与白芍为伍酸甘化阴；芩连清中上焦之热；干姜、党参温阳化气，佐制芩连；神曲、砂仁、炒二芽健胃醒脾。如此则营卫自和，腠理开合恢复，燥热自汗则止。又“卫之后方言气，营之后方言血”，案中阴阳两伤之征已微露，必当预为设防，断其传变之机，故二诊时予以红芪补益气血，枳壳畅行气血，使补而不滞，遂效若扶鼓。

案二心烦焦虑患者，唐某，女，45岁。2013年7月16日初诊。心烦焦虑2年。诉心烦焦虑，胸闷心慌，失眠多梦。月经每后期量少，末次月经2013年7月14日，量少，色黯，少腹隐痛。纳差，二便可。舌红苔薄，脉弦细。方用桂枝10 g，白芍15 g，大枣10 g，炙甘草6 g，知母10 g，黄柏10 g，夜交藤30 g，合欢花10 g，当归10 g，川芎10 g，柴胡6 g，枳壳10 g，浮小麦30 g，7剂，水煎服，每次200 ml，每日2次。二诊症状缓解，守前方加三棱10 g，莪术10 g，10剂。服药2个月后，自诉精神状态明显好转，月经如期。

按：本案患者尚未绝经，但处于天癸渐竭的阶段，由于阴阳失衡，神失所藏，心神无主，故见心烦焦虑；肾水亏虚，肝气郁结，冲任不调，则月经后期量少；肝病及脾，木不疏土，故胸闷心慌；心脾两虚，故见失眠纳差。本证始于天癸渐竭，阴阳失衡，神失所藏，损及诸脏，治以调和阴阳，安定心神。方用桂枝汤调和阴阳，损益盈缺；夜交藤、合欢花使阳入于阴，安神定志；用知柏以滋肾水，柴枳疏肝行气。方药对症，收效明显。损及诸脏日久，气机阻滞，瘀血、痰饮、湿浊之邪凝结不散，停聚机体，病当难愈，故用三棱、莪术破血行气，消积止痛。若失治误治，营卫不和，气血久郁，或郁积化热伤阴，或津凝不行而饮聚痰阻，或气血瘀滞，诸般变证，难以逆料，而致证情复杂，论治不易。

案三皮肤瘙痒患者，周某，女，49岁。2013年10月28日初诊。全身瘙痒反复发作3年。自绝经，动则汗出，全身瘙痒，搔抓后略减轻，2、3日方消失，初服抗过敏药治疗有效，近来身体发热，瘙痒加剧，不畏风，心烦易怒，腰酸胀，纳可，呃逆。舌淡苔薄，脉弦细。方用桂枝10 g，白芍20 g，大枣10 g，炙甘草6 g，地肤子10 g，桑白皮10 g，蝉衣6 g，防风10 g，生地30 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，黄精10 g，7剂，水煎服，每次200 ml，每日2次。二诊皮肤瘙痒缓解，予前方加当归10 g，7剂。服方20剂后，症状消失，未再复发。

按：身痒一症，多责之血热夹风，或咎之阴虚血亏，“诸痛痒疮，皆属于心”，其对临床治疗的影响较深，以致一见身痒，则清热祛风，必为不二之法。然本案中内无阴虚便结，外无血热疮疡，唯活动后气血运行加速之际，身痒难耐，且搔抓后减轻，此因正虚邪侵而营卫失和，营卫俱虚而腠理失养。“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中轻，则身痒而瘾疹”。“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”，身痒者毕竟肌腠间病，夫肺主气属卫，心主血属营，故但凡营卫气血运行失和，或输布不达者，则肌腠分肉失养，或玄府开合失度，如此则身痒立现，当调和营卫，补益气血。取桂枝汤加减，佐以地肤子、桑白皮等以疏在表之风。病积日久，穷病及肾，且肾气本亏，故用生地、川牛膝等补益肾气，以固其本。

2讨论

以上各案或燥热自汗，或心烦焦虑，或皮肤瘙痒，但证有相同，皆为绝经前后，阴阳失衡，营卫失和。妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”[1]。《素问·上古天真论》论：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。“七七”之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任虚惫，命门火衰，此本女性正常的生理衰退变化，但由于各种内外因素的影响，随着肾虚天癸竭的程度加剧，以往阴平阳秘，营卫调和的局面打破，阴阳失去平衡，营卫不相协调，人体难以快速适应，因而诸证由生。围绕绝经前后出现的诸多证候是外在表现，其根本在肾气虚和天癸竭，致病关键在阴阳失衡，营卫不调。因此在治疗绝经前后诸证时，当以补肾为根本，调和营卫和平衡阴阳为关键。临床上补肾是治疗此证的一般方法，鲜有人注意调和营卫，而王师独树一帜，认为辨治要点是营卫失调，阴阳失衡，而不可纠缠于原始动因，运用桂枝汤加减治疗，使营卫调和，阴阳平衡，则诸证皆除。

参考文献

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：68.

收稿日期：(2014-10-27)

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