心理技术助力社会工作实践

刘文沃+温云油

摘 要 基于一例自杀未遂妇女个案的介入经验，从社会工作、心理学的视角分析个案问题的成因，反思心理学知识和技术在社会工作服务中的进程控制、社工角色、成效评估等环节的影响。人的问题和需要非常多样，在介入此类求助者的时候，不能够以单一的视角来进行，社工必须学会利用和整合心理学的理论和技术，结合实际情况的变化，随时调整对策。

关键词 自杀未遂;社会工作;心理技术

分类号 B849

1 个案背景

K是社区转介的个案，曾经跑上家庭所在的顶层（9楼）扬言要自杀，被其母亲劝下。案主父亲求助街道办事处，在街道办事处、居委会的协调下，社工站安排三名社工紧急介入此个案。

1.1 案主基本情况

案主K，现年27岁，女性，大学学历，四年前毕业之后曾经找过十余份工作，但是均因各种因素没能坚持下来，目前在家待业。案主从小被医生诊断为脑部不正常，小学四年级时医生诊断其为“癫痫”，在治疗过程中几度更换医生，但每个医生对K脑部症状的诊断都不同。虽然K已是成人，但其心智表现与其所处年龄段并不相符。K性格沉静，人际交往比较少，与K日常互动最多的人是其母亲，由于生活独立能力较差，日常起居常由母亲照顾。

K曾经表示，父母含辛茹苦供她上学，但毕业之后她却没能找到一个稳定的工作，没法为家庭分担责任，为此很自责。K曾打骂过母亲，责怪母亲过于介入她的工作和生活，事事为她打点，让自己不能独立，因而赶不上同龄人成长的步伐。根据母亲的表述，K有数次自杀行为，每次都是母亲把她拉住，才没有自杀成功。但K亦表示，那些自杀行为都是自己故意为之，目的都是想吓唬母亲。笔者判断K的行为属于效仿自杀（王瑞儒，张恩雨，1994）。

在此次效仿自杀行为之后，K已经被其家属送往脑科医院，需接受一个持续3个月的疗程。因个案的特殊情况，笔者放宽了工作面，围绕案主需求，从其亲人开始介入，收集资料，评估问题，逐步深入个案。

1.2 案主家庭情况

在初步接触中，K及其家属对社工表现出非常接纳的态度。

本案中K母亲担任着重要的角色，K的许多资料都由其母亲提供。K母亲经医生证明患有精神疾病，现年53岁，退休近10年，属于病退，家庭生活开资主要靠她的退休金维持。母亲与K的关系比较亲近，其曾表示女儿是自己的依靠，为女儿的生活、工作都花了很多心思。鉴于女儿的过往病史，母亲在K还在上学之时就开始为其将来打点，希望为女儿营造一个好的环境。K在参加工作之后，母亲仍坚持接送女儿上下班，甚至委托其同事多照顾K。K在单独求职时经常能获得成功，但往往在母亲介入后便不能维持工作。

案主父亲是一名残疾人，社区为他争取了残疾车以方便其出行。但其为了谋生，经常早出晚归，较少与其他家庭成员互动。K母亲一度向社工表示：他们夫妻关系疏离，丈夫经常不在家，在家的时候脾气暴躁，经常有狂躁言行。而K的姑姑曾经告知社工，案主父亲爱面子，也有轻度的抑郁症状，要么不说话，要么就说个不停。虽然K父亲与社工的互动较少，但并不抗拒社工的介入。根据案主具体情况并参照相关文献（张文霞，朱冬亮，2005），笔者认为案主家庭关系如图1。

图1 案主家庭关系图

案主家庭属于纠缠型关系，案主父母关系比较疏离，母女关系纠缠，每个成员都是需要关注的对象。

1.3 个案其他资料

案主的社会支持主要来源于家庭和社区。案主母亲是一名积极寻找外界资源的人，自从女儿入院之后，她走遍过往同事、朋友，希望保证女儿的住院费能有着落。K的父母两系的亲属都通过K母亲施予帮助，有些亲戚还会提供改善家庭关系方面的建议。K由其所在社区转介，笔者在介入过程中发现社区和街道一直为其提供支持。由于K亦在社区担任过志愿者，社区人员对她的情况比较熟悉。不过，由于与K父亲接触较少，对于K住院后父亲做过的努力笔者并没有系统的了解，只听K母亲说过他给了家里2000元。

2 个案分析诊断

纠缠与疏离型的家庭结构导致案主的问题行为。K问题行为的根源与母亲的长期不理性的过分“照顾”有直接关系，特别是案主就业之后案主母亲根据主观意志不断干涉案主的生活和工作。从案主母亲提供的资料分析，案主母亲有强烈的控制欲望，病退10年来生活缺乏寄托，而对女儿学习、生活、就业的干预成为了她的精神支持。母女之间过度纠缠，母亲处于各种权力的核心，这使得夫妻关系、父女关系疏离，女儿的自主发展需求受阻碍和压抑。

成年早期的心理危机使得案主未能独立。案主处于“成年早期”，此阶段主要的任务在于和他人形成友谊和亲密的关系，恋人、配偶和一些比较亲近的朋友是重要的社会化代理人。基于母亲的控制，案主没能在实际生活当中和他人建立适当的友谊和关系，日常生活基本上都是与母亲接触，从而未能形成自己的独立能力。

案主的心理成长和年龄不协调。在接触案主过程中发现，案主虽然已经27岁，但是其心智水平、认知能力远未能达到相应年龄段的状态。案主曾经表示，她觉得自己还只有18岁，对许多事情都不知道怎么办才好，案主对自己的成长状况也常常显露出失落情绪。而笔者发现，无论是在医院还是在家里，案主似乎已经习惯于母亲的照顾，对于母亲包办一切，她也习以为常。

长期的“标签”效应让案主低估了自身能力。案主从小学四年级开始就一直被认为脑部不正常，母亲亦常用诸如“抑郁症”“人格分裂症”等语言来描述她;在她周围的亲戚当中，也常常会遇到别人说她“傻瓜”“有病”。案主似乎因这些标签式的词汇而形成了负性的自我概念，即“我是有病的”“我是没用的”等，造成了心理适应失调（马长锁，方明昭，1999）。

3 社工服务过程

3.1 介入策略和目标

3.1.1 策略

在选择切入点的时候，基于对案例的分析，认为本案是家庭长期积累的各种问题所导致。在督导的指导下，选择以女儿为焦点，在介入过程中逐步扩展范围。

3.1.2 目标

第一，协助案主成长，包括个案诊断当中所涉及的人际能力、心理成长、自我概念等。

第二，改善关系，通过介入案主的问题，促进案主家庭关系的改善，尤其是协助案主入院到出院期间的家庭沟通，为案主从医院回来营造良好的家庭氛围。

3.2 介入过程与治疗

3.2.1 建立专业关系

接案阶段，社工首次来到案主家，由于有预约，案主父母都在家里等候。案主父母欢迎社工的到来，案主母亲开始向社工陈述案主的情况，告知案主已经在前几天被他们送入市专科医院住院。社工倾听了案主母亲的陈述，做好鼓励和回应，关切问候了案主的情况。案主母亲滔滔不绝地告知案主的病史、过往经历、学业、工作等情况，而案主父亲则在一旁倾听，并没有阻止案主母亲的陈述。在听取案主母亲的陈述之后，社工进而介绍了自己以及社工行业，并表示以后将会继续跟进。首次会面，案主父母对社工表现出接纳的态度。

在第四次面谈中，社工来到市专科医院，在家属的陪同下与医生进行沟通，表示社工并不会妨碍医生的治疗，反而会通过跨专业合作，促进案主的成长。此乃第一次与案主接触，在交谈的过程当中，社工介绍了自己的到来。案主询问社工的工作等，社工一一进行回答，然后赠送了准备好的祝福卡、精心折好的幸运星和手绳给案主，与案主一起阅读贺卡，案主非常高兴。社工询问案主想不想学习折幸运星，案主表示想。社工一边教一边鼓励案主，从中了解案主住院的感受，案主很愿意和社工分享。

本个案专业关系建立过程非常顺利，社工充分展现了倾听、开放、无条件接纳的姿态，案主母亲发现社工与案主的交流很顺利，故更乐意由社工介入。

3.2.2 改善家庭环境，协助案主成长

本个案介入过程主要放在改善家庭关系、为案主成长营造良好的家庭环境方面。

案主入院之后，曾经哭着不让母亲离开她。案主母亲答应案主每天都去医院探访，好让她能安心住院。在初期介入过程中，社工发现案主母亲常显疲惫神态，因为案主母亲也是病人，经相关医生诊断为焦虑症和抑郁症，所以社工就以布置家庭作业的形式，提醒案主母亲照顾好自己，建议她跟女儿协商：减少去医院探望的次数，一则让母亲更好地休息，二则有利于案主学习适应新环境，掌握更多与人交往的技能。

案主母亲顺利完成此家庭作业后，社工及时欣赏肯定。在之后的接触过程中，社工都会适时地提醒案主母亲：女儿已经是成人了，让她去决定吧。案主母亲接纳社工的建议，对与女儿的关系方面，调整的动机逐步显现。同时，社工亦协助案主母亲反思家庭关系。

案主母亲一度向社工表示，她与案主父亲已经没有感情，并跟社工回顾了婚姻家庭成长过程。案主母亲来自知识分子家庭，当初没有做更多的了解就嫁给案主父亲，嫁到丈夫家的时候才发现两人有那么多的不同。案主母亲表示案主父亲的家庭氛围非常差，家庭成员之间关系恶劣、争吵不断，而她在成长的历程中都没有遇见过这些现象。案主母亲对案主父亲家庭的感受让她在家庭生活中抱着逃避、惧怕的心态，没有去适应这些环境，也一直不愿意和丈夫沟通这些感受。因而常常把丈夫描绘成为“人格分裂”“狂躁症”等，婚姻关系从冷淡走向僵化。

案主母亲表示女儿也意识到了家庭的关系状态，一直很想调和他们夫妇俩的关系，但是案主母亲已经认定和丈夫无法沟通，也不愿意主动作出回应。为了案主出院之后能够看到改善的家庭，享受融洽的家庭气氛，社工与案主母亲商定了两份家庭作业：第一份是当丈夫每天下班回家的时候，跟丈夫说一句“辛苦了”;第二份是通过自己的努力，尝试一次两夫妻一起共进晚餐。案主母亲表示为了女儿，会尽力去完成。

3.2.3 跟进家庭作业，与案主制定目标计划

社工跟进了案主母亲完成家庭作业的情况，在案主出院那天，她完成了家庭同桌共餐的作业。案主母亲向社工表示：毕竟是一家人，就算他爸爸再不愿意也好，我也要要求他一块吃午饭。进而她告诉社工，让女儿出院这个决定，以及去接女儿出院，都是一家人尤其是夫妇俩一块商量进行的，并不是她一个人的主意。案主母亲跟社工分享：两夫妇之间，应该要有商有量才行，不应该一个人说了算。社工对案主母亲能够开始有意识地去改善夫妻相处现状的行动表示欣赏和鼓励，强化了她改善的意识。

案主K出院之后，常常会随着母亲来到社工站。案主表示在家里没有什么事情，不如过来社工站。笔者认为如果案主没能学会安排好自己的生活，很可能会有倒退现象，无法达到成长的目标。因此社工通过面谈评估了案主出院之后的身体和精神状况，以及学习动机。案主告诉社工，她“已经浪费了很多青春”，社工发现案主已经开始对自己的生活成长状况有更多的思考，于是和案主一起，制定每天生活计划。在制定计划过程中社工也秉持着不包办代替、案主自决原则，引导案主，鼓励案主独立做决定。

3.2.4 协助链接资源、锻炼生活技能

案主在制定计划过程中表示希望和同龄人一样出来工作，然而她也知道自己的能力还不足够，那句“我觉得自己还只有18岁”就是她对自己成长的看法。案主很希望努力改变，她不仅需要鼓励和支持，更需要有适合的社会环境让她锻炼生活技能。

在案主出院之际，案主母亲告诉社工，她听说过市残联下属的一个农疗机构，是专门让精神康复者锻炼工作技能、交往技能等方面能力的场所，费用方面都实惠地为残疾人考虑。案主母亲已经告诉案主这个场所，并表示希望案主出院之后就过去，也希望案主能够成为社工站志愿者，在社区当中锻炼。社工提醒案主母亲让案主来选择和决定。社工透过互联网对农疗机构进行了专门的了解，为了能和案主、案主母亲一起权衡安排了一次家庭探视，鼓励案主独立思考、决定，提醒案主要与父亲商量。

案主思考了之后，决定去农疗机构，社工亦陪伴案主家庭到农疗机构，与机构的医生进行沟通。

4 成效评估、跟进计划与思考

4.1 关于本个案的成效评估

本个案从接案到最后一次接触总共跟进了23次，在社工与案主一家的共同努力下，个案目标已经基本达到，案主已经拥有改变和学习的动力，也投入了锻炼的环境，而且案主自我成长意识也被激发出来。围绕着案主，其家庭关系也开始逐步改善，案主父母尤其是母亲，愿意踏出第一步来改善疏离的夫妻关系。案主母亲对于母女的相处方式也有相应有效的思考和改善。希望该个案历程能为案主家庭做进一步的改善打下基础。

在个案后期，案主父母都表示，很感激社工一直以来对他们的热情关注，和他们一起想办法面对困难，鼓励他们，社工也得到了案主一家的充分接纳、肯定和配合，社工所提供的服务让案主一家很满意。

4.2 关于本个案的跟进计划

这几个月的跟进主要是围绕案主K展开，个案目标是协助案主成长，从中促进整个家庭关系的改善。但是，案主的家庭还是存在着很多的问题和需要，如家庭沟通、家庭成员角色的澄清等，因此在接下来的跟进计划当中，社工将跟进重心放在家庭方面，重新开启个案，以家庭为本进行继续介入。

4.3 思考

第一，社工在介入此个案之时，自身能力方面也得到了成长。在接触个案阶段，督导建议社工把案主各种问题列成表格，分析对照得出案主最需要解决的问题;直接进行案主K的介入，进而影响家庭关系;为家庭介入提供前期的基础。

第二，专业关系的不断界定和澄清。在个案过程中，社工发现专业关系的建立不是一时半刻，而是要不断地进行澄清，社工要在个案的任何时候保持清醒的判断，在个案关系不清的环节，要及时地进行澄清和评估。基本上来说，本个案都遵循着个案工作的基本程序和原则，在介入案主K的过程中并没有出现逾越专业关系的情形。

第三，在介入案主K的服务当中，督导的作用相当重要。如本案中，督导给予的建议：一是案主问题的形成与母亲过度照顾有很大关系，需要让母亲知道并且与女儿保持距离;二是不要让案主母亲感到一切都是自己的错，因为案主母亲也是需要关注的对象。对此，笔者在具体介入过程中，根据督导的意见进行过程安排，认为介入过程中确实需要提醒案主母亲与女儿保持距离，并且这也是让她发现自身问题的过程;在转而把个案中心扩展到家庭的时候，也确实需要让案主母亲不要有那么强烈的挫败感，协助她学会面对自身问题和家庭问题。

第四，从本个案得出，人的问题和需要非常多样，在介入服务的时候，不能够以单一的视角来进行，社工必须学会整合各种理论视角，结合实际情况的变化随时做好调整。社工不能够单方面地控制个案的进展，一定要充分和案主互动（费立鹏，2004）。可以说，具体服务的过程就是社工与案主、与案主系统互助共舞的过程。

参考文献

费立鹏.（2004）.中国的自杀现状及未来的工作方向. 中国流行病学杂志，25，277—281.

马长锁，方明昭.（1999）.自杀未遂者社会心理因素和临床特点对照研究. 中国心理卫生杂志，13，110—112.

王瑞儒，张恩雨.（1994）. 急诊科100例自杀患者心理社会因素分析. 中国心理卫生杂志，8，22—23.

张文霞，朱冬亮.（2005）. 家庭社会工作. 北京：社会科学文献出版社.