中心气道狭窄介入治疗的研究进展

中心气道狭窄介入治疗的研究进展

陈敏薄丽艳金发光穆德广

作者单位： 710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科

【关键词】中心气道狭窄；介入性支气管镜；介入性肺脏病学

气道狭窄是指呼吸道梗阻从而引起的气急、喘鸣和呼吸困难，严重者可危及患者生命，一般可通过临床症状、影像学或内窥镜检查明确诊断。因各种原因造成气管、左右主支气管或中间段支气管管腔变窄，同时出现肺通气功能受损者，称为中心气道狭窄(central airway stricture)。Freitag等[1]报道中心气道狭窄可分为八种基本类型：腔内肿瘤或肉芽肿、扭曲或弯折、外源性压缩、瘢痕性狭窄、剑鞘样狭窄、膜塌陷、蹼样狭窄和锥形狭窄。造成中心气道狭窄的病因多样，气管-支气管良、恶性肿瘤、支气管内膜结核、炎性肉芽肿、气管插管或切开术后的瘢痕狭窄等均可导致[2]。中心气道狭窄严重影响患者的生活质量，必须尽早采取积极有效的措施改善患者肺的通气。近十余年来，介入性肺脏病学技术日臻成熟，在一定程度上开辟了呼吸科借助内窥镜诊疗疾病的新时代，同时也为气道狭窄等肺科疑难疾病的临床诊治提供了新方法和新思路。本文就中心气道狭窄介入治疗的相关进展进行综述。

一、经支气管镜球囊扩张术

经支气管镜球囊扩张术(the bronchial balloon dilatation)最初报导于1991年，其原理是借助导丝将球囊放置于气道狭窄处，通过高压枪泵向球囊内注水使球囊扩张并持续高压状态，使气管产生向外的张力，从而使管腔扩大[3]。其造成的气道壁出现的纵向细小裂口被纤维组织填充，进而使管腔持续扩张而达到治疗目的。依据患者病变狭窄程度、狭窄段长度及其性质选择合适规格的球囊，其最大直径不应超过生理管径，并可根据患者具体情况进行多次扩张。此方法运用较为简便，无需植入刺激机体的异物，远期并发症较少。

经支气管镜球囊扩张术主要用于良性瘢痕病变所致的大气道狭窄，例如支气管结核导致的瘢痕狭窄、长期支气管异物刺激所致的增生性狭窄、支气管挫伤后修复性狭窄等。对于恶性肿瘤外压狭窄，球囊扩张只是作为支架治疗时的辅助措施，并不是主要的治疗方法。一般情况下，病程短、气管狭窄长度短、狭窄程度较轻的患者球囊扩张效果较好，而病程久、病变长、狭窄程度较严重的患者常需反复扩张。纵然球囊扩张术可导致支气管再狭窄的发生，但与支架置入导致的肉芽组织增生、支架移位等并发症相比，仍然是可取的和值得临床推广的。

刘彤媌[4]报道了对86例良性中心气道狭窄患者实行高压球囊扩张术，其中男性42例，女性44例，分别于术前和最后一次球囊扩张术后测定患者狭窄的气管直径、第1 s钟最大呼气量(FEV1)、气促评分，及其对并发症情况进行分析。结果扩张后气管狭窄段直径较前均有增大，由扩张前的2.94±1.22 mm增加到扩张后的6.97±1.48 mm；FEV1由扩张前的(1.35±0.27)L增加至(1.77±0.16)L；气促评分亦明显降低，从术前的1.93±0.42级降至0.68±0.55级。随访6～24个月，远期疗效高达90%，且无严重并发症的发生。支气管镜球囊扩张术治疗良性中心气道狭窄的效果较好，并发症较少，可单独使用或联合其他治疗方法。

二、电烧灼和氩等离子体凝固术治疗

电烧灼和氩等离子体凝固术均是利用热效应来清除气管腔内组织或异物的治疗方法。电烧灼(electrocautery)又叫高频电刀，主要通过双极探头的高频电流产生瞬间高热效应切除坏死组织[5]。其适应症包括：①气管、支气管良性病变，如乳头状瘤、平滑肌瘤、炎性假瘤、肉芽肿等；②气管、支气管恶性病变且无手术指征者，包括原发性支气管癌、支气管肺癌、支气管转移瘤等。其主要不良作用有：出血、气道穿孔、气道内燃烧等。电烧灼设备简单，费用较低，适合切除基底部较小的肿瘤组织。

氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation, APC)又称氩气刀，1991年由Grund引入消化内镜治疗消化系统疾病，1994年被德国首先应用于气管内镜的治疗，是一种非接触式的电凝技术。APC烧灼后组织表面导电性降低，电流优先通过电阻较低的组织表层，烧灼深度较浅(1～2 mm)，因此发生穿孔的机率很小[6]。此外，APC操作简单，止血效果好，可在不损伤支架的情况下进行堵塞支架的再通术。其适应症有增生性狭窄、瘢痕性狭窄、气道内生性肿瘤等。戴钰等[7]报道了氩等离子体凝固术治疗中心气道狭窄的临床分析。他们研究了解放军总医院呼吸内科2004年9月至2014年9月经APC治疗的72例大气道狭窄患者，年龄在18～81岁之间，其中良性病变32例(包括气管支气管异物、支气管内膜结核、肉芽肿、平滑肌瘤、脂肪瘤等)，恶性病变34例(包括原发性支气管肺癌、鳞癌、腺囊癌、腺癌等)，不确定者6例。共实施氩等离子体凝固术205次，治疗后所有患者气促指数改善，未出现严重并发症。KPS评分由治疗前(74.8±11.7)分增加到(84.5±18.4)分。氩等离子体凝固术已经广泛用于呼吸系统疾病的治疗，并成为治疗呼吸系统疾病的一项重要技术手段。

三、激光消融

激光消融(laser ablation)是指激光由光导纤维传递到组织后，光能转化为热能，使局部组织发生不同程度热效应，如蛋白凝固、组织汽化、脱水或炭化等。1976年，Laforet等[8]首次报道了利用激光治疗气道肿瘤，目前使用最多的是Nd-YAG激光。激光消融的适应症与高频电刀相同。该治疗对于气道管腔扩张的效果明显，视野干净，出血量很少，且并发症较少。其禁忌症为气道外压性狭窄、凝血障碍、严重感染等。对于气管内恶性肿瘤，经激光消融治疗后3～6个月内常复发，常需多次治疗，是一种辅助和姑息性治疗方法。另外，激光消融术可用于维护肿瘤患者气道支架植入术后气道的通畅，使气道维持较好的功能状态。

四、冷冻治疗

冷冻技术应用于治疗气道病变已有40余年的历史。同激光等热力治疗相反，冷冻治疗(cryotherapy)依靠释放液态制冷源(如液态的CO2、N2O或N2)，快速膨胀的气体瞬间吸收周围的热能并转化为气体膨胀的动能，从而在冷冻探头的前端产生低温效应杀伤组织细胞，可以分为冻融和冻切两种方式[9]。冷冻治疗的优点有：①使用安全，不会引起电损伤或腔内燃烧等危险；②对气管组织损伤较小，黏膜组织可再生，并发症较少；③操作简便，可在局麻下进行，冷冻探头可重复利用，降低了治疗费用。冷冻治疗适用于气管-支气管阻塞性病变，包括气道内良、恶性肿瘤，异物，凝血块，坏死组织等。针对气道恶性肿瘤，采用冻切的方式可迅速切除肿瘤组织[10]。传统的冻融治疗起效较慢，冷冻后一段时间才可见疗效，不适合紧急解除气道狭窄。

Schumann等[11]报道了对225例大气道狭窄患者接受冷冻治疗后的回顾性研究，其中良性病变28例，肺癌147例，转移癌50例，术后有205例患者经单次冷冻治疗通气功能明显改善。虽在治疗中有27例患者并发出血(经冰盐水或APC处理可止血)，但未发生严重出血和气胸等并发症。应用支气管镜介入冷冻治疗已成为局部治疗支气管结核的主要手段，可有效缓解因气管病变导致的肺部异常症状，显著提升抗结核疗效。

五、气管内支架置入

气管内支架置入(tracheobronchial stent)是一种缓解中心气道狭窄快速有效的治疗方法。1965年，Montgomery[12]发明了T型硅酮橡胶支架用于气道狭窄的治疗。气管支架依据其形状可分为管状支架和网状支架两大类，就其制作材料可分为金属支架(覆膜或不覆膜)、硅酮支架(有或无金属加固)。金属支架具有以下优点：一是使用方便，容易放置；二是不缩小气道内径，不易发生移位；三是可塑性较好，分泌物易流出。其缺点是长期放置后取出较为困难。而硅酮支架的优点是容易取出，可根据需要更换或移除，缺点是容易发生支架移位[13]。

置入支架术的适应症包括：一是恶性气道狭窄：包括气管支气管癌、食管癌、胸腺瘤等引起的腔内狭窄和外压性狭窄，是支架置入的首选适应症[14-15]；二是支气管胸膜瘘和消化道气管瘘；三是气管、支气管软化症软骨塌陷所致气道狭窄者。对于支气管良性肿瘤是否应用支架治疗尚无定论[16]，其主要原因是良性中心气道狭窄患者经置入支架术后再狭窄的发生率较高(10%～20%)[17]。国内外很多学者倾向于其他介入治疗效果不佳且发生支气管软化时才可用支架置入治疗良性气道狭窄。支架置入的主要并发症为肉芽组织增生、分泌物潴留、反复感染等导致的再狭窄或阻塞。

目前，支架置入主要应用于晚期恶性肿瘤导致气道重度狭窄者，可缓解临床症状，提高生存质量。一方面可以防止气道因肿瘤或肉芽组织的内向生长而狭窄，另一方面可以支撑对抗加在气道上的外压力。对于因气道丧失软骨支撑所致的动力性狭窄患者，置入支架是唯一有效的治疗方法。此外，可吸收气管支架具有传统支架的支撑和塑形功能，规避了一些长期并发症，在恶性中心气道狭窄的治疗方面显示出了巨大的潜力[18-19]。

六、光动力治疗

光动力治疗(photodynamic therapy, PDT)是借助光动力反应选择性破坏病变组织的一种新技术。光动力反应是用非热能激光(如氩激光、染料激光等)照射机体组织后激发其原子的能级跃迁，化学退激过程中释放大量氧自由基，产生的细胞毒性作用有效杀死癌细胞，而对病灶周围的正常组织损伤较小，从而起到治疗的效果。PDT在组织中的穿透深度大约为5～10 mm，适用于气道内肿瘤的处理。不仅如此，PDT可通过对肿瘤细胞和周围正常组织的不同反应，自动寻找治疗靶点，尤其适合气道管壁浸润性肺癌的治疗。其主要不良反应是皮肤的光敏反应，因此对光敏剂过敏者应禁用。Furuse等[20]报道PDT治疗气道内小肿瘤或原位癌效果较为肯定，而对于伴气管浸润的晚期恶性肿瘤患者，可协同手术治疗或其他方法进行姑息性治疗，提高生活质量，延长患者生命。此外，PDT需要引进精密复杂的设备，治疗费用较高。

七、腔内放疗

腔内放疗(brachytherapy)是一种利用机体自身腔体和通道放置放射源以治疗疾病的姑息性治疗方法，可单独使用，亦可联合激光消融或气管内支架植入。通过内镜在气道管腔内放置点状放射源或线性放射源，远程计算机遥控驱动。腔内放疗靶向性好，效应时间长，组织穿透好，适用于恶性肿瘤所致的中心气道狭窄患者。其缺点是并发症多，包括出血、感染、坏死形成瘘、组织增生引起气管堵塞等。de Aquino等[21]对78例恶性大气道狭窄患者进行前瞻性研究。每周或每半个月对患者进行高剂量的腔内放疗，伴或不伴外照射。结果73.4%的患者气道堵塞得以缓解，临床症状明显改善。其中咯血100%完全缓解，阻塞性肺炎(80%)、呼吸困难(57.4%)、咳嗽(33.9%)等均有不同程度的好转。此外有2例发生支气管瘘，8例发生致命性大咯血。综合查阅近期国内外文献和对我科相关患者随访，我们认为：腔内放疗对于恶性中心气道狭窄患者生活质量的改善具有积极意义，患者的耐受性较好，严重并发症发生率较低。

中心气道狭窄是临床工作中经常遇到且颇为棘手的一类疾病。近些年来，介入性肺脏病学技术的广泛应用使中心气道狭窄的治疗日新月异，已成为呼吸科非常重要的技术手段之一。但迄今为止，中心气道狭窄介入治疗尚缺乏统一的较完善的操作指南和诊疗判断标准，缺乏大样本的临床研究数据和循证医学资料，很难对介入治疗方法的安全性和有效性做出全面而又客观的评价。因此，还需要我们广大临床医务工作者继续去研究，去探索，去突破。

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(本文编辑：黄红稷)

陈敏，薄丽艳，金发光，等. 中心气道狭窄介入治疗的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 624-626.

·综述·

收稿日期：(2015-09-05)

文献标识码：中图法分类号： R563 A

通讯作者：穆德广，Email: deguang@fmmu.edu.cn

基金项目：国家公益性行业科研专项(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.021