创伤性连枷胸伴肺挫伤早期手术综合治疗的临床研究

创伤性连枷胸伴肺挫伤早期手术综合治疗的临床研究

王庆淮

作者单位： 537100 广西贵港市人民医院胸心外科

【关键词】连枷胸伴肺挫伤；早期综合治疗；外科手术

创伤性连枷胸伴肺挫伤病情严重，主要是因为出现多发性肋骨骨折并连枷胸，早期外科手术综合治疗，可以明显改善患者的预后，减少相关的并发症发生率。因此，早期外科综合手术治疗、相关学科合作，是治疗创伤性连枷胸伴肺挫伤比较有效的方法。本文就近年来国内外在治疗创伤性连枷胸早期手术综合治疗的应用进展做一简要综述。

一、连枷胸伴肺挫伤的临床表现与诊断

连枷胸是因为胸部严重损伤所致，一般表现为患者胸部损伤后立即出现局部疼痛、在深呼吸、咳嗽或转动体位时疼痛明显，严重者出现呼吸困难等症状。胸部创伤很常见，约占全部创伤的13.5%，多发伤中60% 伴胸部创伤，胸部创伤直接致死占全部创伤死亡的20%～25%[1]。连枷胸合并肺挫伤 ( flail chest and Pulmonary contusion, FC-PC)是一种严重的胸部创伤。创伤后患者出现明显的胸部疼痛、呼吸困难，可见明显的胸廓内陷或者出现反常呼吸，结合临床体格检查、胸部X线、64排双源螺旋CT、血气分析等检查容易诊断。

二、临床治疗

FC-PC患者常合并有其他部位的损伤，容易出现各种严重的并发症，若不及时治疗，死亡率极高。Borman等[2]报告病死率为20.6%，65岁以上的连枷胸患者死亡率会高达28.8%。由于多发性肋骨骨折所引起胸壁塌陷，胸壁出现大面积浮动，胸壁塌陷明显、软化，保守治疗效果不佳，骨折断端容易损伤胸腔内器官：如胸膜、肺、心脏等脏器，而出现气胸、血胸，严重者出现死亡。其治疗中最关键的是：改善与稳定胸壁畸形状态，减轻胸部疼痛程度，恢复正常呼吸状态。治疗方法主要分为手术和非手术方法。非手术治疗的主要方式是通过蝶形胶布包扎、骨折肋骨牵引以及呼吸机辅助呼吸等保守方法对症治疗，但其并发症多，限制了其在临床的广泛应用。

1. 连枷胸保守治疗: 保守治疗一般是单纯胸带加压包扎、蝶形胶布外固定、呼吸机治疗等，这样虽然可以暂时维持胸廓的稳定性，但是这种治疗模式一旦到医院后，应该尽快改变，否则带给患者的是一种严重的影响，因为长时间这样固定治疗，治疗效果慢，同时患者会出现明显的胸部疼痛症状，容易出现肋骨骨折再移位而损伤肋间神经、胸廓畸形、肺部感染等，且无法改善肺功能，相反会使病情加重。由于治疗效果差，所以这种治疗模式在临床上不适合推广应用。患者出现严重的连枷胸时，反常呼吸、低氧血症，必需要依赖呼吸机辅助治疗，其治疗时间过程比较长，治疗效果不理想。以往处理多采用保守治疗方法，骨折愈合后胸廓塌陷、畸形，影响美观和呼吸功能，因限制了患者活动易引起肺不张和肺部感染等并发症[3-4]。

2. 连枷胸早期手术综合治疗: 对患者应用克氏针、钢丝、钢板等外固定治疗，会使患者胸部创伤疼痛相对减轻，但钢丝、克氏针稳定性差，并且多数患者要进行第二次手术取出材料，加重了患者的住院费用，缺点多，在目前临床治疗中，已经明显减少应用[5]。连枷胸损伤内固定出现于20世纪50年代[6]。手术方法主要分为可吸收与非吸收材料。目前出现诸多的可吸收材料、纯钛固定架等良好材料，随着医学的发展，内固定材料也在快速发展，趋向于微创化、简单化、常规化方向发展，给FC-PC患者手术治疗带来了益处，并提高了严重FC-PC患者的治愈率，减少了相关的严重并发症。近年来越来越多的学者主张对的多发性肋骨骨折，特别是出现连枷胸的患者，早期行肋骨内固定术，可使患者胸痛症状明显好转，同时缓解胸壁软化及反常运动造成的呼吸循环功能障碍，并能有效挽救患者的生命[7]。

在治疗FC-PC中，可吸收肋骨钉的出现，带给临床一种微创的新治疗方法，能够快速使患者在术后早期开始进行功能锻炼、快速的改善胸廓畸形，减少了胸廓畸形发生率。但是可吸收肋骨钉在术中容易出现胸膜破裂、术后发热等症状，尽管如此，其仍不影响治疗效果，目前已广泛应用于临床。手术内固定是一种有效的方法，相比于患者发生呼吸困难时所使用的机械通气，手术内固定方法创伤更小，且其效果较常规治疗更明确，能有效固定胸壁，保持胸廓运动功能的完整性和稳定性，能提高患者的临床治疗效果，降低相关并发症的发生率[8]。

随着医学的发展，内固定材料也在快速发展，出现纯钛固定架等良好的材料，并已广泛应用于临床。其缺点：患者身体内留有异物，价格贵。这类术后接骨器可终身存留体内，不需取出，且该内固定属于低导磁性材料[9]，对今后行磁共振成像及安检等检查均不受影响。

治疗骨折的主要手段是内固定和外固定，其理论依据是经典的坚强固定可以及时重建肋骨骨折的塑型，维持胸部的稳定性。有文献报道，未行解剖学复位的多发性肋骨骨折患者，64%有长期的持续胸痛等后遗症[10]。综合来说，传统治疗并发症较多，治疗效果不理想。当患者决定手术治疗时，选择手术的模式亦是非常重要的原则：①该手术模式是明显有效的，具有先进性、微创性、简单化，达到解剖学复位，术后不用再次手术取出内固定，术后出现的严重并发症比较少；②该手术模式综合治疗可以明显减轻患者的痛苦、减少经济负担，恢复快，达到治疗效果。随着固定材料及固定形式的不断改进，肋骨骨折手术内固定操作也日益简单化与微创化[11-12]。

滕继平等[13]对比手术与呼吸机内固定的疗效，发现手术组有85%的患者需要呼吸机的时间为1.5 d，而呼吸机组为13 d。此外，手术固定组的并发症如脓毒症、肺气肿的发生率分别为13%、3%，对照组并发症的发生率为47%和19% ，证实手术固定组的疗效优于呼吸固定组(P<0.01)。患者因受到外部重创造成支撑胸部的平时支撑点损伤，造成呼吸系统的反常呼吸。加压包扎减少胸廓一半的通气，加速了肺不张和呼吸功能不全的形成[14]。对于治疗多根多处肋骨骨折，使用内固定治疗，此类方法见效快，疗效高，恢复快[15]。Althausen 等[16]报道了他们在 5 年中对50例连枷胸患者的治疗经验，在这个回顾性研究中，中位随访期为18个月，22例评估后行外科治疗，运用2.7 mm厚的金属内固定行肋骨骨折固定，手术组预后较好，需要行气管切开的患者数减少、肺部感染的发生率也明显减少，术后并发症鲜见报道。这些数据证明，外科治疗具有明显益处，通过手术固定肋骨骨折患者的数量增长迅速，实践中发现对那些存在假关节、骨折错位明显的患者外科固定应当是首选。

传统的保守治疗优点在于操作方便， 经济上有优越性， 但传统固定不仅无法从根本上为患者缓解疼痛感， 而且牵引卧床时间长容易限制患者体位， 并且传统固定的稳定性较差， 呼吸时胸廓运动可加重患者疼痛感进而影响患者的咳嗽排痰， 且肋骨断端的移位，会损伤肋间血管，有发生迟发型血气胸的可能。在临床工作当中，许多患者即使没有胸廓塌陷等现象，也会因为耐受不了长期卧床及疼痛带来的弊端而选择手术，因此这部分患者也具有手术适应证，并且文献报道疼痛且长期卧床的患者增加了坠积性肺炎和静脉血栓的发生率[17]。

手术适应证应符合以下情况：①严重胸部创伤并出现明显的连枷胸；②已经采用呼吸机治疗，但是还有明显连枷胸症状，不能停止呼吸机；③经过保守治疗后还有明显的胸部疼痛，明显影响呼吸功能；④两侧多发性肋骨骨折出现连枷胸。目前微创小切口肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸已应用于临床，具有的优点：①微创性，手术侵袭损害性小；切口小、创伤小、出血少，不切断胸部肌肉、神经，保持了胸壁的完整性，符合美观的要求；手术时间短，并发症少，操作方便，术后康复快，早期可及时进行功能锻炼，减轻患者心理负担；④术中行肋间神经阻滞治疗，及时有效止痛，明显减少患者疼痛的时间，减少了应用呼吸机时间以及住ICU时间；⑤预后好：术后及早脱离呼吸机，简化了手术步骤、减少手术损伤、提高手术质量；⑥其手术适应症广，可以应用于所有的患者；⑦该术式要求手术者技术水平不算高，在基层医院可以广泛性开展，容易推广，具有明显的经济、社会效益。通过对肋骨骨折的固定，有效恢复胸廓完整性，消除反常呼吸，促进肺组织复张，改善肺通气，降低肺部并发症的发生率，缩短住院时间及骨折愈合时间；同时支撑起胸廓，改善胸廓外观，起到美观、整形的作用[18-20]。

PC-PC患者早期进行手术内固定具有积极意义，明显比保守治疗效果好，严重并发症明显减少。对创伤性肋骨骨折患者，单根或部分多发肋骨骨折一般采取保守治疗，多数治愈；但部分多根或多段肋骨骨折，引起连枷胸、反常呼吸需手术治疗，而采用内固定器械进行手术以纠正连枷胸已成为趋势[21-22]。

在治疗FC-PC过程中，最容易出现的并发症是呼吸功能障碍，发生的主要因素：①严重的连枷胸；②严重的肺损伤；③创伤疼痛；④过多的液体输入。不能保证胸部的完整性、稳定性，加上卧床时间长，胸部剧烈的疼痛使患者不敢深吸气和咳嗽及功能锻炼，明显增加了呼吸道分泌物潴留，是引起呼吸道并发症的根本原因。微创嵌入式Judet固定架(纯钛合金材料)可以在手术中根据肋骨骨折具体位置情况来设计Judet固定架弯曲度，质韧强度大，具有良好可塑性、组织兼容性，不受温度的影响，排斥、过敏、迟发性炎性反应少，在手术时不损伤肋间神经，术后患者胸部疼痛明显减轻，减少应用止痛药物，无需再次手术取出，从而避免了再次手术对患者的损伤。

总之，采用这种手术模式治疗PC-PC，其具有操作简单易行，安全性高，降低严重并发症、减少死亡率的发生，缩短术后住院时间，降低住院费用等优点。在临床中值得推广。

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(本文编辑：王亚南)

王庆淮. 创伤性连枷胸伴肺挫伤早期手术综合治疗的临床研究 [J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 638-640.

·综述·

收稿日期：(2015-03-20)

文献标识码：中图法分类号： R563 A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.026