支气管内超声引导针吸活检术在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗中的价值

金发光　王小平　傅恩清　谢永宏

李王平1　孙瑞琳1　潘　蕾1　穆德广1

刘　伟1　王　琰1

支气管内超声引导针吸活检术在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗中的价值

金发光1王小平2傅恩清1谢永宏1

李王平1孙瑞琳1潘蕾1穆德广1

刘伟1王琰1

肺癌的准确分期对于治疗方案的选择及预后判断具有十分重要的意义。尤其是对于非小细胞肺癌决定手术方式更为重要[1-2]。自2004年以来，许多关于肺癌分期的研究已经发表。在这些研究中，支气管内镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)呈现出较高的敏感性和特异性[3-6]。我院呼吸内科和胸外科2010年9月至2014年9月共为468例患者进行了EBUS-TBNA检查，其中用于肺癌纵隔淋巴分期者135例，现结合本组资料，对EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗方案选择中的价值进行探讨。

资料和方法

一、临床资料

本组135例患者中，男性96例，女性39例，平均年龄61.6岁(35～76岁)。术前患者已行常规胸部CT、胸部增强CT和/或PET/CT检查以及支气管镜检查。影像学检查高度怀疑肺癌者59例，已通过支气管镜下活检或经皮肺穿刺活检等方法明确诊断肺癌76例。所有患者胸部CT或PET/CT提示纵隔淋巴结肿大(≥1.0 cm)或提示淋巴结阳性，为进一步明确病理类型及淋巴结分期而行EBUS-TBNA。纵隔淋巴结命名根据国际肺癌研究协会制定的肺癌区域淋巴结分布图谱(2009)[7]。

二、EBUS-TBNA检查方法

根据患者身体状况及操作者习惯运用局部表面麻醉(2%利多卡因)联合静脉麻醉(咪唑安定)或气管内插管全身麻醉。其中表面麻醉联合静脉麻醉118例，气管内插管全身麻醉17例。检查时患者取仰卧位，气管插管、静脉麻醉者保留自主呼吸。通过麻醉机随患者自主呼吸予以辅助通气。间断经气管镜注入2%利多卡因2 ml，以避免患者咳嗽、躁动，监测患者心电、血压、脉搏及血氧饱和度，并根据患者肺部基础情况，不同程度低流量鼻导管给氧。

常规经口置入支气管超声内镜(BF-UC260F-OL8；Olympus)，利用超声图像顺序探查纵隔内各组淋巴结；明确目标淋巴结及气管壁穿刺部位(软骨环间隙)后，经工作通道置入EBUS-TBNA专用穿刺针(NA-201SX4022；Olympus)，在超声图像的实时监视下进行穿刺活检。穿刺前进行多普勒检查，以避免损伤血管，穿刺标本分别经涂片、固定(95%乙醇)及染色后送病理检查。对多组淋巴结进行穿刺，为防止交叉感染，需更换穿刺活检针。术中根据快速现场细胞病理学检查结果(rapid on-site eytopathologic examination, ROSE)，评价标本取材的满意度以及决定穿刺次数，平均每组淋巴结穿刺2次。在无ROSE现场评价情况下，每组淋巴结穿刺3次。

三、EBUS-TBNA检查结果评价方法

以病理细胞学和组织病理学检查结果作为评价判断标准。恶性为阳性，无明确恶性证据者为阴性结果。对于阴性患者均进行了开胸手术，术后进行病理学检查。最终以EBUS-TBNA检查的阳性结果和术后病理结果进行纵隔淋巴结分期。

结果

本组135例患者，共穿刺163组淋巴结，其中腺癌43例，鳞癌34例，腺鳞癌6例，小细胞癌21例，大细胞癌1例，腺样囊性癌1例。检查阴性者29例。所有患者检查过程中耐受良好，有3例患者出血10～20 ml不等，无其它不良并发症。检查阳性的106例患者(N282例，N324例)，接受放化疗或新辅助治疗。阴性患者29例，在EBUS-TBNA术后二周内27例进行开胸手术(行肺叶切除或肺楔形切除加纵隔淋巴结清扫)，2例放弃治疗，自动出院。术后病理证实22例纵隔淋巴结未见转移，与 EBUS-TBNA结果相符；5例纵隔淋巴结已转移(EBUS-TBNA假阴性)。假阴性率为18.5%(5/27)。 EBUS-TBNA在本组肺癌治疗前纵隔淋巴结分期中的敏感性、特异性和准确性分别为95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)；阳性预测值和阴性分别为100%(106/106)、81.5%(22/27)。

讨论

肺癌临床准确分期对于治疗方案的选择以及预后的判断具有十分重要的意义。目前，对于肺癌的N分期主要依靠胸部影像学检查，如胸部CT、胸部磁共振或胸部PET/CT，但其准确性难以令人满意，主要因为假阳性率较高[8]。2007年美国胸科医师学会(ACCP)提出有创分期方法对肺癌N分期加以明确，其中EBUS-TBNA作为可选择的方法之一被加以推荐(推荐级别为ⅠB)。对于临床Ⅱ(N1)期或中央型肺癌患者，EBUS-TBNA也是可选择的纵隔分期方法之一(推荐级别为ⅠC)。这已成为国内外胸科手术界的共识，其不仅可以使部分假阳性的患者及时接受手术治疗，同时也可避免一些不必要的开胸探查，如发现淋巴结肿大或巨块N2以后N3病变[9]。

EBUS-TBNA 探查活检的纵隔淋巴结范围与纵隔镜检查完全相同，除主动脉旁及下纵隔淋巴结(第5、6、8和9组)以外，其余各组纵隔淋巴结均可探及(第1、2、4和7组)。此外，由于超声内镜探头外径为6.9 mm，可深入到左右主支气管甚至叶支气管内，因此第10、11组以及部分第12组淋巴结也可被探及[10-11]。由于纵隔镜检查创伤较大、治疗费用高，需要全身麻醉，可能发生严重的并发症[12]。食管超声内镜引导下穿刺活检术(endoscopic ulfrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)在肺癌纵隔淋巴结分期中虽具有较高的准确性，但因其应用范围有限，无法对气管前的纵隔淋巴结进行探查活检[5,13]。传统的TBNA在进行纵隔淋巴结穿刺活检时，也只能根据胸部CT扫描判定相对的解剖部位而进行盲穿，难度大，准确性有限，对操作者的经验水平要求很高，且成功率相对较低。文献报道传统的TBNA在纵隔淋巴结分期的敏感性因操作者熟练程度不同而差别极大，相差范围在15%～89%之间[14]。因此，EBUS-TBNA应是目前肺癌分期最安全有效的方法之一。

EBUS-TBNA作为一种新的肺癌创伤活检分期方法，自2004年首次应用于临床以来，越来越多的报告结果显示其在肺癌诊断及纵隔淋巴结分期中具有很高的敏感性(89%～99%)、特异性(100%)和准确性(92%～99%)[14-16]。同时，应用特有的穿刺针在超声图像实时监视下的穿刺活检，极大的提高了这一技术的安全性。目前尚未见到相关严重并发症的报道。本组患者中，EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期中的敏感性、特异性和准确性分别为95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)，仅有2例有10～20ml不等出血，无一例特殊并发症，与文献报道相似。通过本组患者资料，我们体会到与纵隔镜检查相比，EBUS-TBNA更为安全，无需全麻和气管插管，操作更简便；与传统TBNA相比，EBUS-TBNA可清晰显示血管、淋巴结以及占位性病变之间的关系，在超声图像实时监视下进行穿刺解决了“盲穿”不安全的问题，显著提高了这一技术的准确性和安全性。与EUS-FNA相比，EBUS-TBNA扩大了应用范围，可对气管前的纵隔淋巴结进行准确穿刺。

EBUS-TBNA的优点很多，但由于针吸活检取材数量有限以及纵隔淋巴结内微小转移灶等原因，EBUS-TBNA尚存在一定的假阴性结果。因此，对于EBUS-TBNA阴性结果的患者还需进一步通过外科手段确诊。本组患者EBUS-TBNA检查29例阴性中，2例自动出院，有27例进行外科开胸手术，术后病理已证实有5例仍有纵隔淋巴结转移，假阴性率为18.5%。

综上所述，EBUS-TBNA是一种安全有效的微创诊断方法，在肺癌纵隔淋巴结分期中具有很高的敏感性、特异性和准确性。EBUS-TBNA可以代替和减少外科手段在分期中的应用。但由于存在一定假阴性结果，有关EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分其中的作用尚有待更多的前瞻性随机对照研究资料加以证实。

参考文献

1赵辉, 王俊, 李剑锋, 等. 支气管内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)在肺癌纵隔淋巴结分期中的临床应用[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(10): 1014-1017.

2Robinson LA, Wagner H Jr, Ruckdeschel JC, et al. Treatment of stage ⅢA non-small cell lung cancer[J]. Chest, 2003, 123(1): 202-220.

3金发光, 刘同刚, 谢永宏, 等. 经纤维支气管镜支气管黏膜下针吸活检在肺癌早期诊断中的意义[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3(4): 233-234.

4金发光, 李王平, 穆德广, 等. 七种肺脏介入技术联合应用对肺癌早期诊断的价值[J]. 中华医学杂志, 2009, 89(24): 1667-1671.

5张良, 毛锋, 蔡明辉, 等. 纵隔镜与EBUS-TBNA对肺癌诊断和分期价值的比较研究[J]. 中国肺癌杂志, 2013, 16(6): 289-293.

6Szlubowski A, KuzdzaJ, Koodziej M, et al. Endobronchial ultrasoundguide needle aspiration in the non-small cell lung cancer staging[J]. Eur J Cardiothrorac Surg, 2009, 35(2): 332-335.

7Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer[J]. J Thorac Oncol, 2009, 4(5): 568-577.

8Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, et al. Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidence-based clinical pratice guidelines(2en edition)[J]. Chest , 2007, 132(3): 178-201.

9Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, et al. Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer[J]. Ann Thorac Surg , 2009, 87(4): 995-1004.

10Yasufuku K, Nakajima T, Fujiwara T, et al. Role of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 56(6): 268-276.

11Yasufuku K, Chiyo M, Sekine Y, et al. Real-time endbronchial ultrasound-guided trausbronchial needle aspiration of medinstinal and hilar lymph nodes[J]. Chest, 2004, 126(1): 122-128.

12Little AG, Rusch VW, Bonner JA, et al. Patterns of surgical care of lung cancer patients[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2051-2056.

13Wallace MB, Pascual JM, Raimondo M, et al. Minimally invasive endoscopic stsging of suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299(5): 540-546.

14Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, et al. Invasive stsging of non-small cell lung cancer: a review of current evidence[J]. Chest, 2003, 123(1): 157-166.

15孙瑞琳, 金发光, 王佳, 等. 经支气管镜针吸活检术在气管纵隔周围病变诊断中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2014, 7(4): 364-368.

16赵辉, 王俊. 支气管内超声引导下针吸活检术(EBUS-TBNA)在肺癌分期中的应用价值[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2010, 26(2): 137-139.

(本文编辑：王亚南)

金发光，王小平，傅恩清，等. 支气管内超声引导针吸活检术在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗中的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(5)： 545-547.

·论著·

【摘要】目的探讨支气管内镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗中的价值。方法回顾分析我院呼吸内科和胸外科2003年5月至2014年5月期间收治的135例经胸部影像学检查(胸部CT或PET/CT)发现纵隔淋巴结肿大(≥1.0 cm)或提示淋巴结阳性的患者并经EBUS-TBNA检查的临床资料。结果135例患者中，经EBUS-TBNA检查证实纵隔淋巴结转移者106例(阳性)，无纵隔淋巴结转移者29例(阴性)，阳性患者给以化疗、新辅助化疗或分子靶向治疗，阴性患者中2例放弃治疗自动出院，27例进行外科开胸手术，行肺叶切除术或肺楔形切除术并进行纵隔淋巴结清扫，术后病理证实22例纵隔淋巴结无转移，5例有淋巴结转移(假阴性)。本研究显示EBUS-TBNA的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值及假阴性值分别为95.9%(106/111)、100%(22/22)、96.2%(128/133)、100%(106/106)、81.5%(22/27)和4.5%(5/111)。所有患者检查过程中耐受性良好，无不良并发症。结论EBUS-TBNA在肺癌纵隔淋巴结分期和治疗方案中有决定性意义。

【关键词】经支气管针吸活检术；支气管内超声；支气管肺癌；纵隔分期

Values of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancerJinFaguang1,WangXiaoping2,FuEnqing1,XieYonghong1,LiWangping1,SunRuilin1,PanLei1,MuDeguang1,LiuWei1,WangYan1.1DepartmentofRespiration,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038 ,China;2DepartmentofDepartmentofthoracicsurgery,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email:jinfag@fmmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo determine the value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the mediastinal staging and proper therapy of lung cancer. Methods135 patients for known or suspected lung cancer underwent EBUS-TBNA were retrospectively reviewed. The 135 patients were detected enlarged mediastinal lymph nodes on radiographic examination of chest (≥1.0 cm) and /or positron emission tomograph (PET) positive mediastinal lymph nodes. ResultsOf the 135 patients, 106 patients were found with N3 or N3 disease on EBUS-TBNA. 29 patients with negative EBUS-TBNA underwent thoracoscopy or thoracotomy for pulmonary resection and mediastinal lymph node dissection, 27 were confirmed by surgical biopsy, metastatic node was diagnosed in 5 patients. 2 patients were discharged. The diagnostic sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value, false negative value of EBUS-TBNA for the mediastinal stsging of lung cancer were respectively 95.9%(106/111), 100%(22/22), 96.2%(128/133), 100%(106/106), 4.5%(5/111) and 18.5%(2/27). The procedure was uneventful, and there were no complications. ConclusionsEBUS-TBNA is an critical technique for mediastinal staging and proper therapy of lung cancer.

【Key words】Transbronchial needle aspiration;Endobronchial ultrasound;Bronchogenic carcinoma;Mediastinal staging

收稿日期：(2015-08-04)

文献标识码：中图法分类号： R563 A

通讯作者：金发光，Email: jinfag@fmmu.edu.cn

基金项目：作者单位： 710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸内科1、胸外科2

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.002