持续低压控量膀胱冲洗在回肠新膀胱术后的应用及观察

李　琴　刘鸿芹　姚英燕　刘友省

持续低压控量膀胱冲洗在回肠新膀胱术后的应用及观察

李琴刘鸿芹姚英燕刘友省

膀胱肿瘤是泌尿生殖系统常见的肿瘤，膀胱全切除、回肠代膀胱术是治疗膀胱肿瘤常用的手术方法之一［1］。回肠新膀胱具有肠固有的生理特性即黏液分泌，而且黏液分泌量较多，易造成膀胱引流管的堵塞和尿液排出不畅，给患者造成不同程度的不便和痛苦，甚至可导致肠瘘、盆腔感染、肾积水、新膀胱尿瘘及破裂等严重并发症［2］。本文针对此类手术术后的护理进行了分析总结，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 收集本院2012年1月至2013年9月期间行全膀胱切除+回肠代膀胱术的术后患者共13例。其中男11例，女2例；年龄43～72岁，平均60.2岁。病理学分类：膀胱移行细胞癌11例，鳞状上皮细胞癌1例，低分化腺癌1例。住院19～58d，平均32.9d。

1.2方法 物品准备：18-22F贝朗三腔硅胶气囊导尿管1根、洁瑞超低密度聚乙烯输液器1副、0.9%生理盐水500ml。患者取低半卧位，冲洗液高度略高于病床平面40～50cm，低压［20～30cmH2O（1cmH2O=0.098KPa）］输注，温度（35.5±1.5）℃。冲洗器使用洁瑞超低密度聚乙烯输液器，上端连接0.9%生理盐水500ml，下端连接三腔气囊导尿管冲洗端，严格无菌操作，24h更换输液器。术后当天开始采用密闭式瓶装0.9%生理盐水2000～2500ml/24h（即83～104ml/h≈28～35滴/min），术后第3天起采用密闭式瓶装0.9%生理盐水1000ml/24h（即约42ml/h≈14滴/min）进行膀胱冲洗，依据肠代膀胱（贮尿囊）黏液分泌的规律及特点，代膀胱内肠黏液的分泌量在术后第3天最少（平均106.18mg/cm2），术后第7天最多（平均230mg/cm2），以后逐渐减少［3］。故在术后第3天开始采用0.9%生理盐水50ml×2次/d，第7天左右增加0.9%生理盐水50ml×（3～4）次/d，间断膀胱低压冲洗至术后第15天左右，黏液多者反复冲洗。

2　观察护理

2.1持续低压控量膀胱冲洗意义 持续低压控量膀胱冲洗较以往的膀胱冲洗能更有效地保持导尿管引流通畅，术后第3天开始增加间断膀胱冲洗直至术后第15天左右，能有效地预防导尿管阻塞以及膀胱漏尿贮尿囊感染，切口延迟愈合等并发症。冲洗液对膀胱壁的压力主要与冲洗液的流速和冲洗器的悬挂高度有关，冲洗速度过快，可造成对膀胱壁的机械性损伤，冲洗器与床面距离＜40cm时，膀胱内压力较小，不易冲净膀胱内血凝块及残存组织碎片，冲洗器与床面＞80cm可导致患者呼吸困难、发绀、脑水肿、肺水肿，血压突然升高，甚至意识障碍、烦躁不安等。控制冲洗液的量：过多冲洗液易使新膀胱压力过大吻合口易裂开，过少冲洗液则无冲洗效果，遵守“进多少，出多少”的原则；冲洗30～50ml/次，≤60ml，避免用力回抽，会造成新膀胱黏膜创伤。回肠新膀胱术后膀胱容量小，冲洗时，可夹闭膀胱造瘘管1.0～1.5h，以尽早恢复膀胱容量和膀胱贮尿功能，亦可使冲洗液和肠黏液充分混匀，不易堵塞。

2.2病情观察 冲洗过程中注意观察患者有无腹痛、黏液量、引流液量的变化、冲洗液颜色等。若出现盆腔引流管引出黄色尿样液体，量多，三腔导尿管引出尿液明显减少，并伴腹痛、腹胀明显加重伴发热，即可判断尿瘘发生；若出现精神不振、腹胀、腹部膨隆，体温偏高，腹部切口有黄色分泌物渗出即腹腔引流管引出少量粪便样液体，即可B超检查确诊肠梗阻；若出现发热、腰痛、肾区叩击痛，腹胀，亦可在B超下确诊肾积水。观察尿量、尿色变化，要求尿量＞30ml/h（总尿引出量-冲入量）挤压导尿管30min/次，方法为从下往上挤压导尿管可通过增大尿管的压力借助尿管形态的改变促使分泌物流出，也可嘱患者配合，勤更换体位便于更好冲洗稀释黏液。

2.3贝朗三腔气囊导尿管的护理 留置三腔导尿管的目的是使新膀胱吻合口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流液颜色、性状及时调整冲洗速度和冲洗液［4］。须妥善固定导尿管，防止脱落，以保持引流管通畅。严密观察尿液引出液的颜色、性状，有无血凝块等，有无腹胀、腹痛感，出量＞入量。保持冲洗进入液量、速度=导尿管出液量、速度，记录每小时出入量。除持续低压控量膀胱冲洗外，每4～5h用5%碳酸氢钠50ml冲洗膀胱，以减少黏液分泌，防止黏液堵塞导尿管。若膀胱内有血凝块堵塞尿管，可对输液器、引流管交替进行手动加压，3～5min/次，加压次数、时间长短视血凝块情况而定，先将输液器缠绕并拢的手指2～3圈，捏动缠绕的管子向膀胱内加压；再以同样的方法对引流管加压，交替进行；当有大的血块堵塞时，可将导尿管与引流袋分离，捻搓导尿管使血块粉碎，直接排入弯盘，加快排出量。慎用注射器冲洗。

2.4住院期间饮水及排尿功能指导 肠道功能基本恢复进行锻炼，循序渐进，本组患者术后第8～9天开始进食，饮水量＞2500ml/d。留置导尿管期间，可定时开放导尿管，每3～4h开放1次，在开放导尿管时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手掌压下腹部，使尿液排出，并指导患者做收缩肛门括约肌及仰卧抬臀的动作，训练4～6次/d，30min/次，重复10次。定时排尿训练：一般患者术后3周新膀胱造瘘口愈合，在导尿管拔除前3天应夹闭尿管，放尿1次/30min，当膀胱容量达到150ml左右时可拔除尿管。＞400ml的膀胱容量会让患者有较满意的控尿能力，而在训练贮尿功能的同时，也应引导患者体验新膀胱在不同充盈状态时的感觉，嘱其定时排尿，逐渐建立接近生理状态的排尿习惯，使大脑皮层建立新的贮尿、排尿反射，在增加膀胱容量时，要注意必要的尿流动力学检查和上尿路功能检测［5］。为了保证患者夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱咐患者傍晚后少饮水，夜间值班护士需唤醒患者随意排尿1次/3h。

3　小结

原位回肠新膀胱术手术难度大，创伤重，手术时间长，因此对术后护理提出了更高的要求，膀胱全切回肠代膀胱术是临床一种疗效确切的理想的膀胱替代术，手术损伤小，恢复较快。作者认为精心的术后观察与护理以及患者恢复期代膀胱功能性训练是确保手术成功的关键因素。本组13例膀胱癌患者，首先根治性膀胱切除，再取回肠作为新膀胱，和输尿管及后尿道做隧道吻合，术后使用持续低压控量膀胱冲洗方法，加强术后的尿量观察，及时发现尿瘘、肠梗阻、肠瘘及肾积水等并发症，做好相应的护理，保持三腔气囊导尿管通畅，加强新膀胱排尿功能的训练及饮水指导是本手术护理关键，有助于提高患者生活质量，提高手术疗效，以促进其康复。

1 黄国华，葛根，孙锡林.简明泌尿外科学.南昌：江西科学技术出社，1996.238.

2 周玉虹.回肠代膀胱术后患者代膀胱肠黏液分泌规律的研究.中华护理杂志，2004，39（8）：571.

3 陈颖，冷菲菲，高英，等.膀胱肿瘤行膀胱全切回肠代膀胱术的护理.实用肿瘤学杂志，2009，23（99）：69～72.

4 丁萍.重建膀胱术后患者排尿功能的训练.中华护理杂志，2004，39（10）：755.

5 张玉枝，谢玉环，孙吉花，等.膀胱癌行回肠膀胱术9例术后护理.齐鲁护理杂志，2008，14（8）：73.

310022浙江省肿瘤医院ICU