电视胸腔镜在胸部刀刺伤诊治中的临床应用

单立群　李明东★　陈增杰　张宗良　林　辉　张　波

电视胸腔镜在胸部刀刺伤诊治中的临床应用

单立群李明东★陈增杰张宗良林辉张波

目的 探讨电视胸腔镜在胸部刀刺伤诊治中的应用价值。方法 回顾分析2011年4月至2014年4月应用电视胸腔镜进行手术的26例胸部刀刺伤患者的临床资料。结果 26例患者均在胸腔镜下获得正确诊断，2例中转开胸手术，无死亡病例及术后并发症发生，均治愈出院。结论 电视胸腔镜手术（VATS）诊治胸部刀刺伤具有创伤小、康复快、并发症少等优点，大部分胸部刀刺伤患者的诊治可由胸腔镜完成，安全有效值得推广。

电视胸腔镜 胸部刀刺伤 诊治

胸部刀刺伤是常见的胸部创伤，胸部刀刺伤常合并胸腔内脏器损伤伴血气胸，近年来随着胸腔镜技术迅速发展，电视胸腔镜手术（VATS）在胸部刀刺伤治疗中应用越来越广泛［1］，其具有安全性高、创伤小、术后恢复快等优点，对于胸部刀刺伤所致血气胸治疗效果良好［2］，VATS现已逐步应用于胸部刀刺伤的诊疗中。本院2011年4月至2014年4月为26例胸部刀刺伤患者施行VATS，效果满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 26例胸部刀刺伤患者中，男20例，女6例；年龄16～56岁，平均39岁。胸部单处创口19例、多处创口7例。伤口长1～5cm，主要症状为胸部疼痛和部分患者伴胸闷气促及呼吸困难。26例患者术前均行CT检查，明确合并血气胸。

1.2手术方法 （1）手术适应证：均为急诊手术患者；胸部刀刺伤初步探查创口已穿透胸壁者；胸部CT已明确提示血气胸，但血胸量初步估计＜1500ml，对于大量出血患者，直接开胸手术，以免因双腔气管插管和VATS手术特殊器械的准备而贻误最佳抢救时机；循环血流动力学稳定，尚未出现严重休克状况患者。（2）手术设备及器械：使用VATS系统，胸腔镜操作器械，如扇行牵引器、各种抓钳、胸腔镜下的吸引器、内镜下切割缝合器、电凝器等，常规准备30°硬镜，常规开胸手术器械包。（3）具体方法：全部患者均采用双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧卧位。健侧位单肺通气后，先直接取伤口为镜孔，置入套管，观察胸腔内血胸量及初步探查胸腔内器官损伤情况，根据情况决定是否行第2操作孔或决定第2操作孔乃至第3操作孔的位置，或者根据情况判定是否直接中转开胸手术治疗。探查胸腔，清除胸腔内积血，若探查胸腔内器官未损伤，血气胸为创口出血以及外界气体流入胸腔所致，则无需再行第2操作孔，直接原伤口止血以及放置胸腔闭式引流；肋间血管出血，用电凝止血或缝扎止血；肺裂伤表浅者用3-0或4-0 Prolene针线缝合；较大较深或有穿透性肺损伤者，以缝扎或电凝对深部止血后再以1-0或2-0无损伤针逐步全层缝合，对于严重损伤的肺组织直接予内镜下切割缝合器予毁损组织切除。对于胸腔镜探查发现心包有伤口的应考虑心脏损伤，须扩大心包裂口，观察心脏表面情况，若确诊有心脏裂伤的，直接中转开胸，予无损伤针线以单纯8字或带心包垫片8字缝合行心脏修补及心包开窗手术，心肌缝合时应注意不要损伤冠状动脉主要分支；探查发现膈肌破裂的，也直接中转开胸，延长膈肌切口，探查腹腔情况，探查腹腔内脏器是否损伤并予及时修补，以免遗漏腹腔内脏器损伤或形成膈疝导致严重不良后果。胸腔内病变处理完毕后，用稀释的聚维酮碘及生理盐水冲洗胸腔，嘱麻醉师鼓患侧肺，观察肺有无漏气，吸除冲洗液，再次探查胸腔无出血后，常规放置胸腔引流管引流，关闭胸腔切口。

2　结果

26例患者，胸腔镜探查阴性1例，即未发现胸腔内脏损伤，其胸腔内积血为创口出血所致，胸腔内积气为外界空气通过创口进入胸腔所致，给予直接创口电凝及缝扎止血，并直接在创口放置胸腔闭式引流。胸腔镜检查发现肺破裂25例，合并心包破裂者2例，2例合并心脏破裂者均予胸腔镜下延长心包裂口，1例检查未发现心肌损伤，予其镜下缝合心包2针，1例检查发现心肌右心室破裂，直接予其中转开胸行心脏修补术；1例合并膈肌破裂者予中转开胸，延长膈肌裂孔，发现肝脏及胃浆膜破裂，请普外科医生予其修补胃及肝脏裂伤。26例患者全部治愈，无漏诊，术中清除胸腔内积血200～1300ml，术中出血20～200ml，输血0～600ml。手术时间30～150min，平均70min。术后24～120h内拔除引流管，无围手术期死亡病例及其他并发症发生，随访均恢复良好。

3　讨论

胸部刀刺伤所致血气胸是由于气胸和血胸混合构成。胸腔积气主要因胸部刀刺伤穿透胸膜导致胸膜腔与外界相通；或者由于肺组织、支气管破裂，空气进入胸膜腔。胸腔积血主要因肺组织裂伤出血、肋间血管或胸廓内血管损伤出血、心脏和大血管破裂受损出血［3］。胸部刀刺伤所致血气胸一般均为开放性血气胸，无论患者病情如何，首先急救处理措施是将开放性血气胸转为闭合性血气胸，这不仅可减少患者的感染率，而且是恢复患者正常呼吸功能的前提［4］，如出现血气胸则要积极诊断及治疗，若未能及时处理病情，胸腔内积血、积气过多，会导致呼吸、循环系统功能障碍，导致预后不良，甚至危及生命。胸部刀刺伤所致机体损伤程度可因损伤部位、刃具长短、用力大小和刺入方向不同而造成胸内损伤严重程度不同［5］，因此，对胸部刀刺伤的诊断及治疗非常关键。VATS具有创伤小、恢复快、并发症少、安全可靠、可减少漏诊率及延误诊断率等诸多优点，作者将VATS运用在胸部刀刺伤患者取得一定的经验。

腔镜下缝合操作要求术者具备熟练的镜下操作技术，对于肺裂伤，先用长镊子柄探查裂伤深度，对于裂伤＜2cm创口，作者在胸腔镜下行U形状或8字缝合，缝合时缝合针达到肺裂伤最深处，避免形成死腔，防止缝合组织不严密引起术后肺出血或漏气。对于＞2cm深度的创口或者全层贯穿肺的创口，作者用内镜下切割缝合器行肺组织楔形切除。对于肋间血管及胸廓内血管损伤可用电凝、钛夹夹闭、缝扎或结扎等方法止血。胸腔镜下缝合后可适当以明胶止血海绵、生物蛋白胶加固止血。

电视胸腔镜现已逐步应用于各种胸外伤的诊断和治疗，尤其在胸部刀刺伤所致血气胸患者的运用越来越广泛，且其并发症和病死率低。VATS提供了准确的胸腔内损伤评估，及早干预，避免病情进行性加重及漏诊，尽管其不适合于出血量大及生命体征不稳定等情况的患者，但是其可有效地处理绝大多数的胸部刀刺伤所致的血气胸疾患，且比开胸手术有更好的耐受性，更优越的长期结果，更好的满意度。故在临床上处理胸部刀刺伤所致血气胸患者时，应积极运用电视胸腔镜进行诊治。

1 Cetindag IB，Neideen T，Hazelrigg SR.Video-assisted thoracic surgical aPPlications in thoracic trauma.Thorac Surg Clin，2007，17（1）：73～79.

2 廖泽飞，黄灿坡，马良赟，等.胸腔镜探查在外伤性血气胸并多发伤诊治中的应用体会.临床肺科杂志，2013，18（1）：38～40.

3 曹晓敬，朱海清，袁品林，等.创伤性血气胸30例临床分析.海南医学院学报，2009，15（6）：666～667.

4 Tezel C，Okur E，Baysungur V，et al.A rare cause of hemoPneumothorax：an aberrant systemic artery.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2011，17（3）：280～282.

5 陈椿，林培裘，林若柏，等.急诊电视胸腔镜诊治刀刺伤所致血气胸.创伤外科杂志，2007，9（6）：518～520.

浙江省温岭市科技计划项目（2012WLCA0067）

317500 温州医科大学附属温岭医院（温岭市第一人民医院）